第十二节 泌尿系统常见疾病的药物治疗
一、急性肾小球肾炎
二、慢性肾小球肾炎
三、肾病综合征
四、急性肾衰竭
五、慢性肾衰竭
六、肾移植排异反应
七、透析
大纲要求
泌尿系统常见疾病的药物治疗
1.急性肾小球肾炎
（1）病因和发病机制
了解
（2）药物治疗原则
掌握
（3）治疗药物的选择
了解
2.慢性肾小球肾炎
（1）药物治疗原则
了解
（2）药物治疗机制及治疗药物的选择
熟练掌握
3.肾病综合征
（1）药物治疗原则和治疗目标
掌握
（2）药物治疗机制及治疗药物的选择
掌握
（3）肾病综合征中高脂血症的治疗方案
掌握
4.急性肾衰竭
治疗药物的选择
掌握
5.慢性肾衰竭
治疗药物的选择
掌握
6.肾移植排异反应
药物治疗原则及治疗药物的选择
了解
7.透析
血液净化的方式、对药物作用的影响
了解
一、急性肾小球肾炎
临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压
急性肾小球肾炎
病因发病机制
绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎
临床表现
血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降
治疗原则
对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利于其自然恢复
急性期
一般治疗
卧床休息2～3周；症状消失可下床；尿常规基本正常后可上学；急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入
药物治疗
感染灶的治疗（咽部、皮肤感染）
给予青霉素或其他敏感药物治疗7～10天
利尿剂
噻嗪类、呋塞米
降压药
凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药
急性期
并发症治疗
急性循环充血
水钠潴留、血容量扩大——应用利尿剂，必要时加酚妥拉明或硝普钠→仍未控制行腹膜透析
高血压脑病
①降压药②对持续抽搐者——安定或采用其他止痉药③伴脑水肿——速效有力的利尿剂（如呋塞米）
急性肾衰竭
在少尿期维持水、电解质及酸碱平衡，加强利尿，严格控制水分的摄入
其他治疗
①一般不用肾上腺皮质激素②内科治疗无效的——透析治疗
经典题目
急性肾小球肾炎合并急性循环充血应进行的治疗是
A.降低血压
B.纠正水钠潴留
C.增强心肌收缩力
D.抗感染
E.抑制免疫体系
『正确答案』B『答案解析』急性循环充血导致水钠潴留、血容量扩大——应用利尿剂，必要时加酚妥拉明或硝普钠→仍未控制行腹膜透析。
二、慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎
一般治疗
延缓疾病进展，对症治疗。休息、限制饮食：①限盐；②低蛋白饮食；③限制磷的摄入，补充钙剂纠正高磷低钙状态；④低嘌呤饮食
药物治疗原则
控制高血压：①降压药积极控制高血压：ACEI类（**普利）或ARB类（**沙坦）②有肾功能不全者宜使用双通道排泄药物如贝那普利和福辛普利③若未能控制高血压，可加用氨氯地平④发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠静脉滴注
抗凝和抑制血小板聚集药物：小剂量阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫等，伴高凝状态者也可应用低分子量肝素
积极预防和治疗感染性疾病，避免使用肾*性或易诱发肾功能损伤的药物
激素、免疫抑制剂：一般不必用激素
经典题目
男性，23岁，2年来化验发现尿蛋白持续为（+）～（++），每次上呼吸道感染或劳累后，尿蛋白可增至（+++），2天前感冒。尿红细胞5～10个／HP，诊断为慢性肾小球肾炎，对于其治疗的主要目的是
A.消除蛋白尿
B.消除血尿
C.控制感染
D.应用血小板解聚药
E.防止或延缓肾功能衰竭
『正确答案』E『答案解析』一般治疗：延缓疾病进展，对症治疗。
三、肾病综合征
肾病综合征诊断标准
①大量蛋白尿（＞3.5g／24h）；②血浆白蛋白＜30g／L；③水肿；④高脂血症。前两条为诊断的必备条件
药物治疗原则
低盐饮食（＜3g／d）；
利尿消肿：①噻嗪类——适用于轻度水肿患者②保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）——适用于低钾血症③袢利尿剂（呋塞米、布美他尼）——适用于中、重度水肿患者④右旋糖酐或代血浆——常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉（羧甲淀粉，分子量2.5万～4.5万）
减少尿蛋白——ACEI或ARB
糖皮质激素
激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。根据患者对激素的反应，分为：“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）“激素依赖型”（激素减量到一定程度即复发）“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类
免疫抑制剂
可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。
若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
环磷酰胺
机制
在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用
典型不良反应
骨髓抑制、中*性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎
免疫抑制剂
环孢素
机制
选择抑制辅助性T细胞及细胞*效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞*药物无效的难治性NS
不良反应
肝肾*性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等
他克莫司
为钙调磷酸酶抑制剂，具有大环内酯结构
吗替麦考酚酯
在体内代谢为霉酚酸，后者为次*嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径
雷公藤总苷
具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。有降尿蛋白作用，可配合激素应用
高脂血症治疗
贝特类
降血甘油三酯
HMG-CoA还原酶抑制剂
降胆固醇
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
主要作用有降低血浆中胆固醇及甘油三酯浓度；使血浆中高密度脂蛋白升高，而且其主要的载脂蛋白也升高，可以加速清除周围组织中的胆固醇；减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用
经典题目
女性，42岁。诊断为“激素依赖性”肾病综合征，对其最有效的方法是
A.激素加量
B.放弃激素
C.用免疫抑制剂
D.雷公藤和吲哚美辛（消炎痛）
E.联合应用激素和免疫抑制剂
『正确答案』E『答案解析』免疫抑制剂可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。
四、急性肾衰竭
急性肾衰竭（ARF）是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中*及急性尿*症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。
急性肾衰竭
治疗原则
一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗
治疗药物的选择
少尿期——控制液体入量，以“量出为入”为原则（可按前日尿量加ml计算）
代谢性酸中*——口服或静脉滴注碳酸氢钠
高血钾症——①采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和／或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射②钙型或钠型降钾离子交换树脂（如聚磺苯乙烯钠）口服或保留灌肠等
治疗药物的选择
开始血液净化（血液透析、腹膜透析或连续性血液净化）治疗的指征：①利尿剂（如呋塞米20～mg／d）难以控制的容量负荷过重（肺水肿、脑水肿和高血压等）；②药物治疗难以控制的高钾血症；③肾功能严重受损，血肌酐水平迅速升高（48小时升高至基线值的%以上）
蛋白质摄入量——控制至一日0.6～0.8g／kg，并补充足够的热量一日30～35kcal／kg已进行血液净化治疗的患者则应适当增加蛋白质的摄入量
治疗药物的选择
多尿期治疗：重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症
恢复期：无需特殊治疗，定期监测肾功能
优质蛋白：瘦肉、蛋、奶
经典题目
急性肾衰竭补液原则为
A.入量应大于出量
B.入量应小于出量
C."量入为出"
D."量出为入"
E.入量等于尿量
『正确答案』D『答案解析』少尿期——控制液体入量，以“量出为入”为原则。
五、慢性肾衰竭
慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏疾病（CKD）患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。
CRF分为四期：
肾功能代偿期（GFR50～80ml／min）、
肾功能失代偿期（GFR20～50ml／min）、
肾衰竭期（GFR10～20ml／min）
尿*症期（GFR＜10ml／min）。
治疗原则
尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿*症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗
治疗药物的选择
控制高血压主张联合用药：①ACEI或ARB+利尿剂；②ACEI或ARB+长效CCB（苯磺酸氨氯地平）等；③若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻断剂（卡维地洛）及血管扩张剂等；④也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片）
纠正肾性贫血：血红蛋白＜～g／L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗，直至血红蛋白上升至g／L为达标。在应用rhEPO时同时应补充铁剂、叶酸、维生素B12
钙磷代谢紊乱（高磷、低钙）和肾性骨病的治疗
措施：口服肠道磷结合剂或加强透析磷结合剂：碳酸钙餐中服用补钙治疗：骨化三醇
水钠代谢紊乱
利尿剂
高钾血症及酸中*
①碳酸氢钠；②给予袢利尿剂——排钾利尿；③应用葡萄糖一胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）；④口服聚磺苯乙烯；⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol／L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗
促进尿*症性*素的肠道排泄
口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉，也可选用大*制剂口服或保留灌肠
血液净化
尿*症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致慢性肾衰竭患者的血肌酐≥.4μmol／L、GFR≤15ml／min时即可考虑进行血透或腹透治疗
经典题目
糖尿病肾病所致的慢性肾衰竭患者，下列必须考虑进行血透治疗的血肌酐值为
A.μmol／L
B.μmol／L
C.μmol／L
D.μmol／L
E.μmol／L
『正确答案』E『答案解析』糖尿病肾病所致慢性肾衰竭患者血肌酐值≥.4μmol／L、GFR≤15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。
六、肾移植排异反应
药物治疗原则
为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药
常用的免疫抑制药
环孢素（CsA）、他克莫司（FK）、吗替麦考酚酯（MMF）、糖皮质激素（泼尼松）、硫唑嘌呤（Aza）
联合应用
二联
①CsA或FK或硫唑嘌呤（Aza）+泼尼松或CsA；②FK+Aza
三联
CsA或FK+Aza或MMF+泼尼松
四联
CsA或FK+Aza或MMF+泼尼松+短期使用生物制剂
肾移植术后3个月内，尤其是术后2～4周内，是肾移植成功的关键阶段，急性排斥反应大部分都发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反应的效果，移植前就可用药预防。
目前最常用的抗排异药物：CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK替代CsA。
如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK替代CsA，以预防加重肝损害。
经典题目
肾移植患者伴有肝功能异常宜使用的药物是
A.环孢素
B.硫唑嘌呤
C.左旋咪唑
D.他克莫司
E.干扰素
『正确答案』D『答案解析』肾移植如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK替代CsA，以预防加重肝损害。
七、透析
透析就是把患者血液引出体外并通过设备进行净化。
血液净化的方式包括血液透析、血液滤过、血液吸附、血浆置换、人工肝支持系统和连续血液净化疗法。
需注意的是，透析在清除*物的同时也可能清除药物，特别是分子量较小、蛋白结合率低、分布容积小、主要通过肾脏排泄的药物，所以接受可被透析清除的药物治疗的患者可能需要调整剂量。
希望对您学习有帮助