风湿性疾病概论
概念
风湿性疾病是一组累及骨、关节及其周围软组织（肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带、软骨）及其他相关组织器官的慢性疾病。风湿性疾病既可是系统性的，也可是局限性的；既可是器质性的，也可是功能性的。
弥漫性结缔组织病简称结缔组织病，是风湿性疾病的重要组成部分，但风湿性疾病不只限于弥漫性结缔组织病。是风湿性疾病中的一大类。
弥漫性结缔组织病特点
属于自身免疫病，免疫功能紊乱是其发病基础，血清中存在多种自身抗体。
病理基础为血管和结缔组织的慢性炎症。
常为多系统损害，病变常累及多个器官系统，包括肌肉、骨骼系统。
具有异质性，即同一疾病在不同病人的临床表现和预后差异很大。
对糖皮质激素和（或）免疫抑剂治疗有较好的反应。
分类
风湿性疾病包含10大类余种疾病，主要分为以下10大类。
弥漫性结缔组织病
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、干燥综合征、血管炎病
脊柱关节炎
强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症肠病关节炎、反应性关节炎
退行性变
骨关节炎
代谢和内分泌相关风湿病
痛风、假性痛风、Marfan综合征、免疫缺陷病
感染相关风湿病
风湿热
肿瘤相关风湿病
原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）；继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤）
神经血管疾病
神经性关节病、压迫性神经病变、反射性交感神经营养不良
骨与软骨病变
骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎
非关节性风湿病
关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、纤维肌痛征
其他有关节症状的疾病
周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关风湿综合征，慢性肝炎
病理
风湿病
其病理改变有炎症性和非炎症性病变，不同风湿病累及的靶器官、靶组织倾向性也各不相同，由此引起各自相应的特异性临床症状。
炎症性反应
除痛风关节炎是因尿酸盐结晶导致外，其余的大部分均因免疫反应引起，表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。
血管病变
是风湿病的另一常见的共同病理改变，以血管壁的炎症为主，造成血管壁增厚、管腔狭窄，使局部组织器官缺血。部分弥漫性结缔组织病多系统损害的临床表现与此有关。
常见风湿性疾病的主要病理特点
病名
主要病理特点
病名
主要病理特点
骨关节炎
关节软骨变性
类风湿关节炎
滑膜炎
系统性红斑狼疮
小血管炎
强直性脊柱炎
附着点炎
系统性硬化症
皮下纤维组织增生
干燥综合征
唾液腺炎、泪腺炎
血管炎
不同大小的动、静脉炎
痛风
关节腔炎症
多发性肌炎／皮肌炎
肌炎
抗磷脂综合征
血栓、栓塞
辅助检查
自身抗体检测
对风湿病的诊断和鉴别诊断有极大帮助，用于风湿病诊断的自身抗体分为5类
抗核抗体（ANAs）
分为抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体、抗其他细胞成分抗体五类，其中，抗非组蛋白抗体中包含的抗ENA抗体，对风湿病的诊断尤为重要
类风湿因子（RF）
见于类风湿关节炎（阳性率80%）、干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病
抗中性粒细胞胞浆抗体
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）有助于对血管炎的诊断
抗磷脂抗体（APL）
目前临床上常检测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2GP1抗体
本抗体与血栓形成、血小板减少、习惯性流产有关（抗磷脂抗体综合征）
抗角蛋白抗体谱
包括抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体
抗CCP抗体对类风湿关节炎诊断的敏感性为75%，特异性为98%，高于RF
补体检测
系统性红斑狼疮活动时可有血清总补体、C3、C4下降。
人类白细胞抗原（HLA）检测
HLA-B27在强直性脊柱炎中的阳性率为90%。
关节液检查
有助于鉴别炎症性、非炎症性、化脓性关节炎。关节镜目前多用于膝关节。
病理检查
活组织检查对诊断具有决定性意义，并可指导治疗。
治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）
可抑制环氧化酶（COX），从而抑制花生四烯酸转化为炎症介质前列腺素，起到抗炎、解热、镇痛的效果。该药镇痛效果好，但不能控制原发病的病情进展，因此多与糖皮质激素或改变病情抗风湿药联合使用。
COX有两种同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1为构成性表达，其产生的前列腺素主要用于维持胃黏膜的正常功能。COX-2为诱导性表达，所产生的前列腺素主要与炎症有关。因此，抑制COX-2可起到抗炎镇痛的作用，但抑制COX-1则可能导致胃肠道不良反应。
细胞膜磷脂
磷脂酶催化下
→
花生四烯酸
前列腺素G2
前列腺素H2
COX1抑制剂
COX-1
前列腺素Es
COX2抑制剂
COX-2
血栓烷A2
传统的NSAID制剂
包括布洛芬、双氯芬酸、萘普生等，能非选择性抑制COX-1和COX-2，故胃肠道反应较大。
选择性COX-2抑制剂
包括美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等，能选择性抑制COX-2，胃肠道反应较少。
糖皮质激素
具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用而被用于治疗风湿性疾病，是许多结缔组织病的一线药物，但非根治药物。其作用机制主要是抑制巨噬细胞的吞噬作用和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞数量，抑制细胞免疫。常用药物包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。根据病情不同，可全身用药、关节腔内注射、鞘内注射等。
NSAID可缓解风湿病症状，但不能控制病情进展。糖皮质激素可迅速缓解风湿病症状，但副作用很大。
改变病情抗风湿药可改善症状，延缓病情进展，但起效缓慢。
改变病情抗风湿药（DMARDs）
具有改善病情和延缓病情进展的作用，可以防止和延缓类风湿关节炎的关节骨结构的破坏，但起效慢，停药后作用的消失也慢，故曾被称为慢作用抗风湿药。
药名
作用机制
常见不良反应
柳氮磺吡啶
在肠道分解为5-氨基水杨酸，抑制前列腺素的合成
肝损害，过敏反应，胃肠道反应
抗疟药
通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能
视网膜病变，皮疹
硫唑嘌呤
干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，抑制淋巴细胞的活化
骨髓抑制，肝损害，胃肠道反应
甲氨蝶呤
通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成
骨髓抑制，肝损害，胃肠道反应
来氟米特
其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞的合成生长受阻
肝损害，胃肠道反应，骨髓抑制，高血压
环磷酰胺
交联DNA和蛋白质，使细胞生长受阻
骨髓抑制，肝损害，胃肠道反应，出血性膀胱炎，性腺抑制
吗替麦考酚酯
其活性代谢物通过抑制次*嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞的合成生长受阻
偶见白细胞下降，肝损害
环孢素
通过抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应
高血压，肝损害，肾损害，多毛
看着不良反应几乎都有肝损害，突然想起中医说：肝在体合筋，其华在爪，筋，即筋膜，那么养肝中药对治疗风湿病疗效如何，暂未找到详细数据，但提供了方向。
生物制剂
包括肿瘤坏死因子拮抗剂（利妥昔单抗）、IL-6受体拮抗剂（阿巴西普）等。
类风湿关节炎
概念
类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
病因和发病机制
环境因素
目前发现吸烟、牙龈炎是RA的易感因素。尚无直接证据表明感染与本病有关。
遗传易感性
类风湿关节炎的发病与遗传因素有关。HLA-DR4基因与其发病相关。
免疫紊乱
是本病的主要发病机制，以活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原提呈细胞（APC）浸润关节滑膜为特点。滑膜关节组织的某些特殊成分可作为自身抗原，被APC呈递给活化的CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用。
临床表现
关节表现
主要表现为滑膜炎和关节结构破坏。
晨僵
见于95%的病人，为活动性指标之一。晨僵持续时间超过1小时对RA的诊断意义较大
关节痛与压痛
关节痛往往是最早的症状。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节
特点－对称性，持续性，时重时轻，疼痛的关节往往伴有压痛
关节肿胀
多因关节腔内积液、滑膜增生、软组织水肿所致
受累关节均可肿胀，但以腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节多见，多呈对称性
关节畸形
为晚期表现，最常见的晚期畸形为“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现
关节外表现
类风湿结节
是较常见的关节外表现，可见于30%~40%的病人
部位－关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊等处
特点－结节大小不一、质硬、无压痛、对称性分布
类风湿血管炎
其表现与滑膜炎的活动性无直接相关性
肺
肺间质性病变（最常见）、胸膜炎、结节样改变（Caplan综合征）
心脏受累
以心包炎最常见，见于30%的病人
胃肠道症状
与服用抗风湿药物有关，很少由类风湿关节炎本身引起
血液系统症状
活动期可有正细胞正色素性贫血、血小板增多
神经系统症状
多因脊髓、周围神经受压所致
Felty综合征
是指类风湿关节炎病人伴有脾大、中性粒细胞减少、血小板减少和贫血
干燥综合征
30%~40%的病人可出现干燥综合征，表现为口干、眼干
辅助检查
类风湿因子（RF）
可分为IgM、IgG、IgA型。临床上主要检测IgM型RF，75%~80%的类风湿关节炎病人RF阳性，其滴度与疾病的活动性和严重性呈比例。但RF并非类风湿关节炎的特异性抗体，其他慢性感染、自身免疫病、1%~5%的健康人群也可出现RF阳性。RF阴性也不能排除RA的诊断。
抗环瓜氨酸（CCP）抗体
对RA诊断的敏感性和特异性很高，约75%的RA病人阳性，特异性高达93%~98%。抗CCP抗体高滴度阳性不仅是诊断RA的重要依据，也是RA预后不良的指征。
RA病人IgM-RF阳性率75%~80%(9版《内科学》）、RF阳性率80%(9版《内科学》）。
诊断类风湿关节炎最有意义的自身抗体是抗CCP抗体，其次是RF。
其他检查
项目
临床意义
反映活动性
反映严重程度
血象
轻至中度贫血，白细胞多正常
活动期血小板增高
——
血沉（ESR）
活动期升高
＋
＋
C反应蛋白（CRP）
活动期升高
＋
——
类风湿因子（RF）
RA病人IgM-RF阳性率75%~80%
＋
＋
抗CCP抗体
对RA诊断的敏感性和特异性均很高
＋
——
补体
活动期升高
＋
——
关节X线检查
对诊断、关节病变分期、病变监测均很重要。临床应用最多的是双手、腕关节X线片
Ⅰ期：关节周围软组织肿胀阴影，关节附近骨质疏松；
Ⅱ期：关节间隙变窄；
Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变；
Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
诊断
诊断
采用年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出的分类标准。病人按下表中所示的标准进行评分，总分6分以上可确诊RA，6分目前不能确诊。
项目
评分
关节受累情况
1个中大关节
0分
2~10个中大关节
1分
1~3个小关节
2分
4~10个小关节
3分
超过10个关节（至少1个为小关节）
5分
血清学指标
RF和抗CCP抗体均阴性
0分
RF或抗CCP抗体低滴度阳性
2分
RF或抗CCP抗体高滴度阳性（正常上限3倍）
3分
急性时相反应物
CRP和ESR均正常
0分
CRP或ESR异常
1分
滑膜炎持续时间
＜6周
0分
≥6周
1分
受累关节是指关节肿胀疼痛。小关节包括掌指关节、近端指间关节、第2~5跖趾关节、腕关节，不包括第一腕掌关节、第1跖趾关节、远端指间关节。大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节。
鉴别诊断
骨关节炎
多见于50岁以上，主要累及膝、脊柱、远端指间关节等。在远端指间关节出现结节、称为赫伯登（Heberden）结节。在近端指间关节出现结节，称为布夏尔（Bouchard）结节。病人血沉多正常，RF阴性。X线示非对称性关节间隙狭窄、边缘骨质增生。
强直性脊柱炎
主要累及骶髂关节及脊柱关节，很少累及手关节。多见于青壮年男性，可有家族史，90%以上病人HLA-B27阳性，血清RF阴性。
银屑病关节炎
本病多于银屑病若干年后发病，血清RF多阴性。
系统性红斑狼疮（SLE）
部分病人以指关节肿痛为首发症状，可有RF阳性、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）增高，易误诊为类风湿关节炎。但SLE的关节病变一般为非侵蚀性，且有蝶形红斑、皮疹、脱发、尿蛋白等，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性。
治疗
目前本病不能根治，治疗的主要目标是达到临床缓解或低病活动度，临床缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征，应按照早期、达标、个体化治疗原则，密切监测病情，减少致残。
一般治疗
包括病人教育，休息，急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼，物理疗法等。
非甾体抗炎药
具有镇痛抗炎作用，是缓解关节炎症状的常用药，但不能控制病情，应与改变病情抗风湿药同服。常用的非甾体药包括塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。
改变病情抗风湿药（DMARDs）
能延缓和控制病情进展，但发挥作用慢，需1~6个月。甲氨蝶呤能抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，是目前治疗类风湿关节炎首选的改变病情抗风湿药。其他DMARDs还包括柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、氯喹、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等。
糖皮质激素
具有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症。其应用原则是小剂量、短疗程、与改变病情抗风湿药联合应用。
生物DMARDs
包括TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞*T细胞活化抗原－4(CTLA-4）抗体等。为增加疗效、减少不良反应，本类药物应与甲氨蝶呤（MTX）联合应用。
手术治疗
包括人工关节置换和滑膜切除术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节；后者可使病情得到一定程度的缓解，但术后易复发。
非甾体抗炎药对于类风湿关节炎－只能改善症状，不能控制病情。
改变病情抗风湿药对于类风湿关节炎－既能改善症状，又能控制病情，为改变病情的首选药。
糖皮质激素对于类风湿关节炎－只能迅速改善症状，不能控制病情。
系统性红斑狼疮
概述
系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。SLE以女性多见，占90%，常为20~40岁的育龄妇女。
病因
遗传
研究表明SLE具有家族遗传性，是多基因相关疾病。
环境因素
紫外线照射、药物、化学试剂、微生物病原体等均可诱发本病。
雌激素
女性患病率明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老人为3:1。
发病机制
外来抗原（如病原体、药物）引起人体B细胞活化，产生大量致病性自身抗体，造成大量组织损伤。
致病性自身抗体
自身抗体
发病机制
抗DNA抗体
与肾组织直接结合，导致肾损伤
抗血小板抗体
导致血小板破坏，血小板减少
抗红细胞抗体
导致红细胞破坏，出现溶血性贫血
抗核糖体抗体
与神经精神狼疮（NP-SLE）有关
抗磷脂抗体
引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性流产）
抗SSA抗体
经胎盘进入胎儿心脏，导致新生儿心脏传导阻滞
致病性免疫复合物
自身抗原和自身抗体结合形成免疫复合物（IC）沉积于组织造成组织损伤。
T细胞和NK细胞功能失调
SLE病人的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+T细胞的作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。
临床表现
症状
发生率
临床特点
发热
90%
出现各种热型的发热，尤其以低、中热常见
皮肤损害
80%
蝶形红斑、盘状红斑为特征性表现；光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象、网状青斑
浆膜炎
50%
急性发作期出现多发性浆膜炎，如双侧胸腔积液、心包积液
关节痛
95%
多发于指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿痛，多无关节骨破坏
肾脏病变
70%
28%~70%的SLE会出现肾脏受累，其中25.8%的病人以肾脏受累为首发症状
主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾功衰
心血管
不定
心包炎、疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）、心肌损害、冠状动脉受累
肺部表现
35%
35%为胸腔积液，少数为狼疮肺炎、间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压
神经系统
25%
神经精神狼疮又称狼疮脑病
消化系统
30%
食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻，其中部分病人以此为首发症状
血液系统
——
活动性SLE病人血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少
10%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血，部分病人有淋巴结肿大，脾大
APS
——
动脉或静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少，称为抗磷脂抗体综合征（APS）
SS
30%
30%的SLE并存继发性干燥综合征（SS），有唾液腺和泪腺功能不全
类风湿关节炎的关节损－表现为腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，对称性，多有关节骨破坏。
系统性红斑狼疮的关节损害－表现为指、腕、膝关节肿痛，对称性，多无关节骨破坏
类风湿关节炎的皮肤损害－一表现为关节隆突部的类风湿结节。
系统性红斑狼疮的皮肤损害－表现为蝶形红斑、盘状红斑
免疫学检查
自身抗体
抗核抗体谱：包括抗核抗体（ANA）、抗双链DNA(dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体。其中，抗ENA抗体又包括抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗rRNP抗体。
抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白1(β2GP1）抗体、梅*血清试验假阳性。
抗组织抗体：抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于神经精神狼疮（NP-SLE）。
补体
包括总补体（CH50）、C3和C4检测。补体低下不仅有助于SLE诊断，而且提示疾病活动。
项目
敏感性
特异性
临床意义
抗核抗体（ANA）
约%
65%
见于几乎所有SLE病人，为SLE的最佳筛查指标
抗dsDNA抗体
70%
95%
标记性抗体，与疾病活动有关，有确诊价值
抗Sm抗体
25%
99%
标记性抗体，与疾病活动无关，有确诊价值
抗RNP抗体
40%
不高
与SLE的雷诺现象、肺动脉高压相关
抗SSA抗体
30%
低
与皮肤病变、光过敏有关
抗SSB抗体
10%
低
与继发干燥综合征有关
抗rRNP抗体
15%
较高
阳性表示处于活动期、有NP-SLE或其他重要内脏损害
抗磷脂抗体
50%
——
可导致血栓形成，习惯性流产、血小板减少
CH50、C3、C4
80%
较高
C3低下表示SLE活动。C4低下表示SLE活动、SLE易感
系统性红斑狼疮的最佳筛查指标是抗核抗体，标记性抗体是抗dsDNA抗体和抗Sm抗体。
对确诊系统性红斑狼疮最有价值的自身抗体是抗dsDNA抗体。
对诊断系统性红斑狼疮特异性最高的自身抗体是抗Sm抗体。
对判断系统性红斑狼疮活动性最有价值的自身抗体是抗dsDNA抗体。
诊断与鉴别诊断
诊断
目前普遍采用美国风湿病学会年推荐的SLE分类标准。该分类标准包括11项，符合4项或4项以上，可诊断为SLE
1、颊部红斑；2、盘状红斑；3、光过敏；4、口腔溃疡；5、非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节；6、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；7、肾脏病变（尿蛋白＞0.5g/24h或管型）；8、神经病变（癫病发作或精神病）；9、血液学疾病（溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少或血小板减少）；10、免疫学异常（抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性）；11、抗核抗体阳性。
鉴别诊断
本病需与类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、原发性干燥综合征等鉴别。
治疗
SLE目前不能根治，但经合理治疗后可以达到长期缓解。治疗要个体化。治疗原则是急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后，调整用药，维持缓解状态，保护重要器官功能。
一般治疗
避免使用可能诱发狼疮的药物；
避免强阳光暴晒和紫外线照射；
缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗。
对症治疗
对发热、关节疼痛者，可辅以非甾体抗炎药；
对高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等给予相应治疗；
对SLE神经精神症状，给予降颅压、抗癫痫、抗抑郁等治疗。
糖皮质激素
为目前治疗系统性红斑狼疮（SLE）的首选药物，一般选用泼尼松或甲泼尼龙。
口服泼尼松维持治疗适用于不非常严重的病例，但应注意长期使用激素的副作用。
激素冲击疗法：适用于重要脏器急性进行性损伤时，即急性暴发性危重SLE，如肺泡出血、神经精神性狼疮（NP-SLE）的癫痫发作、明显精神症状、严重溶血性贫血。可用甲泼尼龙~0mg+5%葡萄糖ml静脉滴注，每天1次，连用3~5天为1疗程。这样能较快地控制病情活动，达到诱导缓解。
免疫抑制剂
大多数SLE病人，尤其是病情活动时，需选用糖皮质激素＋免疫抑制剂联合治疗。有重要脏器受累的SLE病人，诱导缓解期应首选环磷酰胺（CTX）或霉酚酸酯（MMF）。加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，保护重要脏器，减少复发，减少长期激素的需要量和副作用。如狼疮肾炎用激素＋CTX治疗，会显著减少肾衰竭的发生。
目前认为羟氯喹应作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。
生物制剂
是治疗SLE的新型药物，目前用于治疗SLE的生物制剂包括Belimumab抗体、抗CD20单抗（利妥昔单抗，Rituximab）
危重或难治病例
可静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换、造血干细胞移植等。
合并抗磷脂抗体综合征的治疗
应用阿司匹林抗血小板聚集或华法林抗凝治疗。
脊柱关节炎
概念
脊柱关节炎（SpA）过去曾称血清阴性脊柱关节病，是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，主要包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、幼年脊柱关节炎、未分化脊柱关节炎。其中，以强直性脊柱炎最为典型。
共同特点
最突出的特征是中轴关节（尤其骶髂关节）炎症；
炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性；
常见指（趾）炎和附着点炎；
与HLA-B27密切关联；
阳性家族史；
有关节外表现（如皮肤、生殖器、眼、肠道受累等）。
分类
根据骨关节损害部位不同，将脊柱关节炎分为中轴型脊柱关节炎、外周型脊柱关节炎两类。
发病机制
9版《内科学》未讲述，参阅14版《实用内科学》，环境因素与遗传特性是导致本病的重要因素。
遗传易感性
研究表明，脊柱关节炎与HLA-B27有密切关系，强直性脊柱炎病人HLA-B27阳性率高达90%，反应性关节炎为60%~80%，银屑病关节炎为50%，而正常人群中HLA-B27阳性率仅为4%~8%。目前的研究认为，HLA-B27并非直接致病基因，而是这组疾病的易感基因。
感染
肠道和泌尿道感染后可引起赖特综合征，福氏志贺痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌和幽门螺杆菌感染可导致反应性关节炎，肠道肺炎克雷伯杆菌感染与强直性脊柱炎有关。
分子模拟机制
肺炎克雷伯杆菌表面固氮酶第~位的6个氨基酸多肽结构与HLA-B27超变区第72~77位6个氨基酸多肽结构相同，提示微生物表达抗原与B27抗原相似，微生物抗原被视为异物而引起剧烈免疫反应，但同时与自身组织交叉反应导致发病。这一学说，称为“分子模拟机制”。
其他
有些学说认为HLA-B27可能是病原体抗原的受体，与抗原结合后被提呈给T细胞而导致发病。另外，T细胞受体基因也有可能参与致病过程。
临床表现
脊柱关节炎的共同临床特点是侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，常伴有特征性关节外表现。
影像学检查
X线片
应常规拍摄骨盆正位片，以观察骶髂关节受累情况。
CT检查
分辨率较高，有利于早期诊断。
MRI检查
能比CT更早发现骶髂关节炎。
诊断与鉴别诊断
中轴型脊柱关节炎的分类标准
对于腰背痛至少持续3个月，发病年龄＜45岁的病人，若符合以下任何1条标准，即可诊断为脊柱关节炎：
1、影像学提示骶髂关节炎且伴至少1项脊柱关节炎的临床特征。
2、HLA-B27阳性伴至少以下2项：炎性腰背痛；关节炎；附着点炎；前葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；炎症性肠病；对非甾体抗炎药物反应良好；有脊柱关节炎家族史；HLA-B27阳性史；C反应蛋白升高。
外周型脊柱关节炎的分类标准
对于目前无炎性背痛，仅存在外周症状的病人，出现关节炎、肌腱端炎、指（趾）炎中任何1项时，加上如下其中1种情况即可作出分类：
1、加上任何1项脊柱关节炎的临床特征：葡萄膜炎；银屑病；克罗恩病或溃疡性结肠炎；前驱感染；HLA-B27阳性；影像学提示骶髂关节炎。
2、加上以下2项其他脊柱关节炎的临床特征：关节炎；肌腱端炎；指（趾）炎；炎性背痛史；家族史。
治疗
病人教育
是争取良好预后的关键。
非甾体抗炎药
是治疗疼痛、晨僵的一线药物，病情活动、有临床症状的病人需要持续治疗。
中轴型脊柱关节炎
抗TNF拮抗剂治疗前，必须使用2种非甾体药物足量治疗至少4周。
外周型脊柱关节炎
首选柳氮磺吡啶，治疗期间的反应评估至少要进行12周。
强直性脊柱炎
概述
强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，主要累及中轴关节，病变常从骶骼关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致脊柱畸形和强直。典型影像学改变是骶髂关节骨质破坏及晚期脊柱呈“竹节样”改变。
病因和发病机制
遗传因素
约90%的病人HLA-B27阳性，说明主要易感基因是HLA-B27。
环境因素
可能与泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等肠道病原菌感染有关，推测这些病原体激活了机体炎症和免疫应答，造成组织损伤而发病。
临床表现
好发人群
多数起病缓慢而隐匿，好发于20~30岁男性，有明显家族史。
下腰背痛伴晨僵
首发症状常为下腰背痛伴晨僵。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后减轻。对非甾体抗炎药反应良好。一般持续＞3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低。
脊柱强直
随着病情进展，整个脊柱自下而上发生强直，呈驼背畸形。
炎性腰背痛
最典型和常见的表现为炎性腰背痛，附着点炎多见于足跟、足掌部，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节等部位。
关节肿痛
部分病人以下肢大关节肿痛为首发症状，如髋、膝、踝关节等，常为非对称性关节炎。
关节外症状
0%的病人可出现反复发作的葡萄膜炎或虹膜炎。1%~33%的病人可出现升主动脉、主动脉瓣病变等。少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常、肌肉萎缩、淀粉样变。
体征
骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距异常（＞0cm），Schober试验阳性（＜4cm），“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。
实验室检查和影像学检查
实验室检查
类风湿因子阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高。90%的病人HLA-B27为阳性。虽然90%的病人HLA-B27为阳性，但这只说明本病的发生与HLA-B27有密切关系，并不能作为诊断本病的主要依据。在血检HLA-B27阳性者中患强直性脊柱炎的人尚不到10%。在缺乏影像学骶髂关节炎证据时，即使病人有症状且HLA-B27阳性，也不能诊断为强直性脊柱炎。
影像学检查
放射学骶髂关节炎是诊断的关键
常规X线片
应用广泛，敏感性较差。临床常规拍摄骨盆正位片和脊柱X线片，前者可观察骶髂关节病变，后者可了解脊柱的生理曲度、有无韧带钙化或“竹节样”改变。
骶髂关节X线分级：0级为正常；1级为可疑；2级为轻微异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；3级为明显异常，存在侵蚀、硬化，关节间隙增宽或狭窄；4级为严重异常，表现为完全性关节强直。
骶髂关节CT
分辨率高，能发现骶髂关节轻微病变，有利于早期诊断。
骶髂关节MRI
敏感性较X线及CT高，是强直性脊柱炎的早期诊断依据。
诊断
临床上常采用年修订的纽约分类诊断标准：
临床标准
1、腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；
2、腰椎额状面和矢状面活动受限；
3、胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
放射学标准
双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎。
诊断
肯定的强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。
可能的强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准者。
鉴别诊断
骨关节炎
强直性脊柱炎
类风湿关节炎
好发
中老年，女性多见
20~30岁，男性占90%
20~45岁，女性
病理变化
以关节软骨退行性变、继发性骨质增生为特征
以原发性、慢性、滑膜血管翳破坏性炎症、韧带钙化为主
以关节滑膜慢性炎症为特征
累及
膝、髋、脊柱及远侧指间关节
从骶髂关节向上蔓延至脊柱
双侧腕、掌指、近端指间关节
临床表现
关节疼痛为主要症状
关节活动不灵活
关节肿胀、渗液、肌萎缩
早期：骶髂关节痛、下背痛
晚期：躯干、髋关节弯曲、驼背畸形、关节僵硬
对称性多关节疼痛、晨僵
多关节受累，活动受限
晚期可有关节鹅颈畸形
X线表现
软组织肿胀，关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。晚期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生
早期骶髂关节骨质疏松、椎间隙增宽；中期椎间隙变窄、骶髂关节融合；后期为特征性“竹节样”脊椎
早期关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽、骨质疏松、关节积液；晚期关节间隙变窄、骨性强直
化验
一般都正常，无特异性
RF阴性、HLA-B27阳性
类风湿因子（RF）阳性
治疗
治疗目标是通过控制症状和炎症来最大限度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力。
非药物治疗
包括病人教育、规律锻炼、物理治疗。
药物治疗
非甾体抗炎药和抗肿瘤坏死因子拮抗剂是一线治疗药物。
改变病情抗风湿药：对中轴型强直性脊柱炎无效，对于外周型强直性脊柱炎可选用柳氮磺吡啶。
糖皮质激素：对眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症，可局部注射糖皮质激素，不宜全身使用。
外科治疗
对于髋关节病变导致难治性疼痛、关节残疾及有放射学证据的结构破坏，无论年龄多大都应考虑全髋关节置换术。对于有严重残疾畸形的病人可以考虑脊柱矫形术。
骨关节炎
概述
骨关节炎是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限。
临床表现
本病起病隐匿，进展缓慢。主要表现为关节及其周围疼痛、僵硬、关节骨性肥大和功能障碍。
症状
疼痛：关节痛是本病的主要症状，多发生于活动以后，休息可以缓解。
晨僵：晨僵时间较短，一般不超过30分钟。
体征
关节肿胀和畸形：因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起。
压痛和被动痛：受累关节局部可有压痛。有时虽无压痛，但被动运动时发生疼痛。
关节摩擦感：关节活动时触诊可感到粗糙的摩擦感，以膝关节多见。
活动受限：由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致。
好发部位
手：手骨关节炎多见于中、老年女性，以远端指间关节最常受累，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节。特征性表现为指间关节伸面内、外侧骨样肿大结节，位于远端指间关节者称为Heberden结节，位于近端指间关节者称为Bouchard结节。第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。
膝：膝骨关节炎早期以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，多发生在上下楼时。
髋：髋骨关节炎多见于男性老年病人，主要症状为隐匿发生的疼痛，可有放射痛。
足：以第一跖趾关节最常见，可有骨性肥大和外翻。
骨关节炎的特殊类型
全身性骨关节炎：多见于中年以上女性，累及多个指间关节，有Heberden结节、Bouchard结节。
侵蚀性炎症性骨关节炎：主要累及指间关节，有明显炎症表现。放射学检查可见明显的骨侵蚀。
弥漫性特发性骨肥厚：见于老年人，与HLA-B27不相关，主要侵犯脊柱。
快速进展性骨关节炎：多见于髋关节，疼痛剧烈。6个月内关节间隙减少≥2mm即可诊断。
类风湿关节炎的晨僵＞1小时，骨关节炎的晨僵＜30分钟，可作为两者的鉴别诊断依据之一。
骨关节炎最常累及的关节－远端指间关节、膝关节、髋关节。
类风湿关节炎最常累及的关节－腕、掌指关节、近端指间关节。
系统性红斑狼疮最常累及的关节－指、腕、膝关节。
辅助检查
一般项目
无特异性。血沉大多正常，C反应蛋白不高，类风湿因子（RF）和自身抗体阴性。
X线
典型表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成。
MRI
能显示早期软骨病变，半月板、韧带等关节结构的异常，有利于早期诊断。
CT
用于椎间盘病变的诊断明显优于X线。
诊断
本病主要根据临床症状和X线检查进行诊断。美国风湿病学会提出的分类诊断标准如下。
手骨关节炎分类标准（）临床标准
具有手疼痛、酸痛和晨僵，并具备以下4项中至少3项，可诊断为手骨关节炎：1、10个指定关节中硬性组织肥大≥2个；2、远端指间关节硬性组织肥大≥2个；3、掌指关节肿胀＜3个；4、10个指定的指关节中关节畸形≥1个。注：10个指定关节是指双侧第2、3指远端和近端指间关节及第1腕掌关节。
膝骨关节炎分类标准（）
临床标准：具有膝痛并具备以下6项中至少3项，可诊断为膝骨关节炎：1、年龄≥50岁；2、晨僵＜30分钟；3、骨摩擦感；4、骨压痛；5、骨性肥大；6、膝触之不热。
临床＋放射学标准：具有膝痛和骨赘，并具备以下3项中至少1项，可诊断为膝骨关节炎：1、年龄≥40岁；2、晨僵＜30分钟；3、骨摩擦感。
髋骨关节炎分类标准（）
临床＋放射学标准：具有髋痛，并具备以下3项中至少2项，可诊断为髋骨关节炎：1、血沉≤20mm/h；2、X线示股骨头和（或）髋臼骨赘；3、X线示髋关节间隙狭窄。
治疗
治疗目的
在于缓解疼痛，保护关节功能，改善生活质量。
控制症状药物
非甾体抗炎药既可止痛，又可抗炎，是最常用的控制骨关节炎的药物。
乙酰氨基酚疗效有限，不良反应多，不作为首选药物。
非甾体抗炎药无效者，可使用弱阿片类药物，如曲马多。
不宜全身使用糖皮质激素，但对于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重病例，激素关节内注射能迅速缓解症状，疗效持续数周至数月。
改善病情药物及软骨保护剂
常用药物包括透明质酸、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等。
手术治疗
对于关节疼痛已严重影响病人日常生活、非手术治疗无效者，可行关节置换术。
痛风
概述
痛风是嘌呤代谢紊乱所致的一组异质性疾病，常表现为反复发作性关节炎、痛风石、高尿酸血症。
临床表现
概述
痛风好发于40岁以上男性，女性多在更年期后发病，常有家族遗传史。
无症状期
仅有高尿酸血症，可终身无症状。随着年龄增长，痛风的患病率增加。
急性关节炎期
多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍；
单侧第1跖趾关节最常见；
发作呈自限性，多于2周内自行缓解；
可伴高尿酸血症；
关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶；
秋水仙碱治疗可迅速缓解症状；
可有发热等。
痛风石及慢性关节炎期
痛风石是痛风的特征性表现，好发于耳廓，也常见于关节周围、鹰嘴、跟腱等处。慢性关节炎常表现为受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量痛风石沉积。
肾脏病变
主要表现为痛风性肾病、尿酸性肾石病、急性肾衰竭。
诊断
高尿酸血症
血尿酸＞μmol/L，可诊断为高尿酸血症。
痛风
如出现特征性关节炎表现，应考虑为痛风性关节炎。关节腔穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本，经偏振光显微镜发现呈针形的尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准，可以确诊。急性关节炎期诊断困难者，行秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。
鉴别诊断
类风湿关节炎
青中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀，晨僵明显。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现凿孔样缺损少见。
化脓性关节炎
关节囊液可培养出细菌、无尿酸盐结晶，血尿酸不高。
创伤性关节炎
有外伤史，无尿酸盐结晶，血尿酸不高。
预防和治疗
防治目的
控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；
迅速终止急性关节炎的发作；
防止尿酸结石形成和肾功能损害。
非药物治疗
1、限酒；2、减少高嘌呤食物摄入；3、减少富含果糖饮料摄入；4、增加新鲜蔬菜摄入；5、大量饮水（＞ml/d）；6、慎用抑制尿酸排泄的药物（如噻嗪类利尿剂）；7、防止剧烈运动或突然受凉；8、控制体重；9、禁烟。
急性痛风关节炎的治疗
以下三类药物是急性痛风性关节炎的一线治疗药物，应早期使用。急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动。
非甾体抗炎药
可有效缓解痛风性关节炎症状，常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。
秋水仙碱
是治疗急性发作的特效药，因其*性作用大，现已少用。
糖皮质激素
治疗急性痛风有明显疗效，常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药或肾衰竭者。
发作间歇期和慢性期的处理
对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次／年），有慢性痛风关节炎或痛风石的病人，应行降尿酸治疗。治疗目标是血尿酸＜6mg/dl并保持终身。
抑制尿酸合成的药物
别嘌呤醇通过抑制*嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。
增加尿酸排泄的药物
可抑制尿酸经肾小管重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。主要用于尿酸排泄减少型、对别嘌呤醇疗效不佳者。常用药物为苯溴马隆、丙磺舒等。有尿酸结石者不宜使用。
碱化尿液
碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶。
伴发疾病的治疗
痛风常伴发代谢综合征，应对高血压、高脂血症、肥胖症等进行综合治疗。
天韵德源