干燥综合征引发的肾病该如何治疗 [复制链接]

干燥综合征是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征的慢性、系统性、炎症性自身免疫病，因其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病，可分为原发性和继发性2类。

其中原发性干燥综合征是一种侵犯外分泌腺体，尤以唾液腺和泪腺为主，并伴有内脏受累的慢性自身免疫性疾病，起病隐匿，女性多见，发病年龄多在40~50岁，也见于儿童。临床主要表现有涎腺和泪腺受损功能下降而出现的口、眼干燥和腮腺肿大，还有多器官、多系统损害，受累器官组织中有大量淋巴细胞浸润，血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

原发性干燥综合征临床表现轻重不一。部分仅有口眼干的局部症状，而部分则以重要脏器损害为首发症状。约1/3者可出现系统损害，如肾脏损害。那么，干燥综合征引发的肾病该如何治疗呢？

原发性干燥综合征患者最常见的肾脏损害为肾小管间质性病变，肾间质病变者临床可表现为肾小管性酸中*（最常见的是远端肾小管酸中*）、肾性尿崩（表现为多饮、多尿）、范可尼综合征、肾钙化/结石等。部分因低钾血症而出现周期性麻痹。少数发生肾小球肾炎及间质性膀胱炎。其他有继发性IgA肾病等。

肾小管酸中*时需补钾，并长期使用枸橼酸合剂纠正酸中*，预防并发症。肾小管间质性肾炎者可根据病变活动程度给予相应治疗。肾小球肾炎治疗可选用糖皮质激素、免疫抑制剂及对症支持治疗，可根据类型选用合适的药物治疗。

肾小管酸中*的治疗用药

纠正酸中*和低钾血症，常用10%枸橼酸钾溶液，可加用5%碳酸氢钠溶液。

枸橼酸钾最常见不良反应是胃肠道不适、恶心、腹痛和腹泻等。注意监测血钾水平，避免发生高钾血症。有引起高钾性心律失常事件的报道，尤其是在肾功能受损的老年者中，摄入后高钾血症的风险增加，易发生致死性高钾性心律失常。碳酸氢钠不良反应主要为胀气、嗳气、胃肠道不适，其他有继发性胃酸分泌增加，长期使用需警惕血钠升高、碱血症。因钠负荷促使尿钙排泄，增加了钙肾结石形成的风险，同时也增加充血性心力衰竭、肝硬化和高血压失控的风险。

防治肾结石、肾钙化和骨病，开始时大剂量补钙，避免在碱性环境中出现低钙性手足搐搦，后改为一般剂量，纠正骨软化后可停用。补充维生素D制剂的原则与补钙相同。监测血钙＜10mg/dL和尿钙＜4mg/（kg·d），避免肾钙化。高钙血症和高钙尿症时避免使用，超大剂量钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

糖皮质激素用于有难以纠正的电解质紊乱、肾功能不全或肾活检病理示肾间质中重度炎细胞浸润者，可考虑使用中等剂量糖皮质激素[0.4~0.6mg/（kg·d）]，对改善或维持肾功能有利。禁用于活动性溃疡、十二指肠溃疡、新近胃肠吻合术后、严重的精神病史、较重的骨质疏松及抗微生物治疗未能控制的病*、细菌、真菌感染者等。

此外，肾小管酸中*合并低钾血症者可使用钾盐的代替疗法，有低血钾性瘫痪者可静脉补充氯化钾，缓解期可口服枸橼酸钾或缓释钾片，大部分需终身服用。氯化钾可引起高钾血症，高钾血症者禁用，慎用于代谢性酸中*伴少尿者、胃肠道梗阻者、溃疡性肠炎者等。

肾小球肾炎的治疗用药

糖皮质激素可用于合并有肾小球肾炎等者的治疗，其剂量根据病情轻重决定。肾小管酸中*者主要是替代疗法，但若是新发病例，或是肾脏病理显示为小管及其周围以炎性病变为主的，也可考虑糖皮质激素疗法或加免疫抑制剂的治疗，如泼尼松剂量为0.5~1mg/（kg·d）。对合并有重要脏器损害者，宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺（CTX），其中环磷酰胺（CTX）最常用。

微小病变型肾炎初始以大剂量泼尼松龙治疗为主，对频繁复发、糖皮质激素依赖和糖皮质激素抵抗型者可使用环磷酰胺治疗，效果不佳者可采用环孢素A治疗。伴肾病综合征或组织学改变为III或IV期的原发性膜性肾病型，应接受免疫抑制治疗。局灶性节段性肾小球硬化型首选大剂量泼尼松龙，对糖皮质激素依赖者可考虑用环磷酰胺治疗。对肾活检为轻微组织学改变的IgA肾病首选泼尼松龙，难治型可加用环磷酰胺。其他对糖皮质激素和免疫抑制剂不敏感或无效的类型，对症支持治疗。环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、骨髓抑制，有骨髓抑制、感染、肝功能损害者禁用或慎用。

参考文献：

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作者：高丽丽

来源：问问风湿APP