无论病原体对碳青霉烯类药物的耐药机制如何，头孢地尔都是治疗CRE感染的另一种选择。头孢地尔对CRE具有可靠的体外活性，包括具有高度耐药表型的分离株。在一项临床试验中，对例CRE感染患者进行了头孢地尔与最有效的治疗方案(通常包括以粘菌素为基础的方案)的比较；51%的患者感染CRE。头孢地尔组28天的死亡率较高。治疗肺炎和血流感染时最为显著。除非有更多的数据可以表明哪些亚组人群可以在非尿路感染时安全有效的使用头孢地尔，否则，专家组建议仅将该制剂用于因不耐受或耐药而无法使用首选方案的CRE感染。
如果患者感染了碳青霉烯酶类型未知的CRE菌株，且患者具有近期金属-β-内酰胺酶流行地区(如中东、南亚，地中海)旅居史，推荐头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南或头孢地尔单药治疗。上述治疗方案对产KPCs或OXA-48样酶的病原体也具有活性。
对于腹腔感染的患者，可选择替加环素或依拉环素单药治疗；大剂量替加环素治疗复杂腹腔感染可能比标准剂量更有效，如(IDSA耐药革兰氏阴性杆菌治疗指引之ESBL-E（翻译）文中)表2所示。它们的活性与碳青霉烯酶的存在或与酶的类型无关。替加环素或依拉环素的使用一般应限于腹腔感染。这些药物在给药后可实现快速组织分布，导致尿液和血清中药物浓度有限。
问题5：产碳青霉烯酶的CRE引起的非尿路感染，首选什么抗微生物药物？建议：产KPC酶的CRE引起的非尿路感染，首选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦和亚胺培南-西司他汀-瑞来巴坦。头孢他啶-阿维巴坦联合氮曲南或头孢地尔是产NDM酶和其他金属β-内酰胺酶的CRE感染的首选治疗方案。头孢他啶-阿维巴坦是产OXA-48样酶的CRE感染的首选治疗方案。原因：KPC酶是美国最常见的碳青霉烯酶，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦和亚胺培南-西司他汀-瑞来巴坦对产KPC酶的肠杆菌具有活性。如果致病的肠杆菌产碳青霉烯酶，但无法确定酶的类型，将该菌株视为产KPC酶是合理的。对首选药物进行有效性对比的研究有限。一项包括例CRE感染患者的观察研究发现，使用头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-法硼巴坦治疗的患者的临床结局没有显著性差异。与治疗CRE感染的其他首选治疗方案相比，亚胺培南-西司他汀-瑞来巴坦的临床信息明显较少。然而，综合考虑该复合制剂对CRE的体外活性、亚胺培南-西司他汀的临床用药经验以及来瑞来巴坦作为β-内酰胺酶抑制剂的稳定性，提示亚胺培南-西司他汀-瑞来巴坦可能对CRE感染有效。当前数据表明，在使用相关药物后，出现头孢他啶-阿维巴坦耐药比出现美罗培南-法硼巴坦耐药更常见。随着这些药物的广泛使用，将会有更多关于耐药性和相对有效性的数据。如果检测结果为产金属-β-内酰胺酶(即NDM、VIM或IMP)，首选的治疗方案包括头孢他啶-阿维巴坦联合氮曲南，或头孢地尔单药治疗。目前还没有比较这两种治疗方案临床结局的数据。
如果检测结果为产OXA-48样酶，则首选头孢他啶-阿维巴坦，头孢地尔可作为另一种选择。美罗培南-法硼巴坦和亚胺培南-西司他汀-瑞来巴坦对产生OXA-48样酶的CRE活性有限。
对于腹腔感染的患者，可选择替加环素或依拉环素单药治疗；大剂量替加环素治疗复杂腹腔感染可能比标准剂量更有效，如表1所示。它们的活性与碳青霉烯酶的存在或类型无关。除了腹腔感染，专家组建议避免替加环素或依拉环素用于治疗大多数CRE感染。这些药物在给药后可实现快速组织分布，导致尿液和血清中药物浓度有限。
问题6：多粘菌素在治疗CRE引起的感染中起什么作用？建议：多粘菌素B和粘菌素应避免治疗用于CRE引起的感染。粘菌素可作为CRE引起的单纯性膀胱炎的最后手段。原因：观察和随机对照试验数据显示，与对照组治疗药物相比，多粘菌素为基础的治疗方案可导致死亡率增加及过度的肾毒性。出于对多粘菌素的临床有效性的和体外敏感试验的准确性的担忧，美国临床和实验室标准协会（theClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）将粘菌素及多粘菌素从病原体敏感性检测目录中删除。专家组建议，在治疗CRE感染时应避免使用这些药物，但粘菌素可作为治疗CRE引起的膀胱炎的最后手段。多粘菌素B不应用于治疗CRE膀胱炎，因为其主要经非肾脏途径清除。问题7：联合用药的抗感染治疗方案在CRE引起的感染中起什么作用？建议：联合抗感染治疗方案(即β-内酰胺类与氨基糖苷类、氟喹诺酮类或多粘菌素类药物联合使用)通常不推荐用于CRE引起的感染。原因：对于有CRE感染风险的患者而言，尽管经验性联合用药可能是合理的，因为联合用药可能会增加患者对至少一种治疗药物敏感的可能性，但当病原体对β-内酰胺类药物体外敏感时，研究数据并不支持联合给药可带来任何额外的益处。相反，继续添加第二种药物会增加抗微生物药物相关不良事件发生的可能性。观察数据和临床试验比较了CRE感染时头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他汀-瑞来巴坦单药治疗与联合给药方案的疗效，结果未显示联合给药具有额外的益处。没有随机试验数据比较这些药物单药治疗时和作为联合治疗的组成部分时的效果差异（如头孢他啶-阿维巴坦与头孢他啶-阿维巴坦联合阿米卡星对比）。然而，根据现有的研究数据、临床经验和氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多粘菌素类药物的已知毒性，专家组不推荐当首选的β-内酰胺类药物体外敏感时，联合用药治疗CRE引起的感染。
撰稿/郑瑶
审稿/杨奇
责编/拓小瑞
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