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青年男性，急性腹痛伴血尿
患者男性，33岁，主因“发作性右下腹剧烈疼痛1小时”于急诊就诊。疼痛性质为绞痛，呈阵发性，可放射至同侧大腿内侧和阴囊，无发热，无尿频、尿急，无肉眼血尿，无下肢水肿。尿液分析：尿蛋白阴性，尿潜血+++，尿红细胞30/HPF。
问题来啦
想知道正确答案吗？
B.尿钙升高
答案解析
病例特点：
青年男性，急性起病；
右下腹阵发性、剧烈绞痛，向同侧大腿及会阴部放射，无发热，无尿频、尿急，无肉眼血尿；
辅助检查：尿常规提示尿蛋白(-)、尿潜血(+++)、尿红细胞30/HPF。
患者为急性病程，发作性右下腹绞痛，程度剧烈，向同侧大腿及会阴部放射，伴镜下血尿，综合分析应考虑上尿路结石可能。由于本病症状可不特异，因此仍需完善病史、体格检查（如肾区叩痛）及影像学检查（如超声、KUB等）以进一步确认诊断。由于患者无蛋白尿、水肿等表现，可初步排除肾小球疾病；由于无排尿中断、排尿困难、膀胱刺激症状，且疼痛未向远端尿道及阴茎头部放射，因此考虑未累及膀胱、尿道，下尿路结石可能性小；由于患者无转移性右下腹痛，且疼痛为阵发性伴会阴部放射，因此考虑阑尾炎、肠梗阻等疾病可能性小；由于患者急性起病，且无其他系统受累表现及相关病史，因此暂不考虑全身性疾病。
上尿路结石指肾结石和输尿管结石，主要症状为疼痛和血尿，其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，由于肾积水、肾被膜张力增高可出现上腹部或腰部钝痛；而输尿管结石可引起肾绞痛或输尿管绞痛，典型表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟及同侧睾丸或阴唇，与本题目中患者临床症状相符。上尿路结石患者通常伴有镜下血尿，少数可见肉眼血尿；同时，肾绞痛常可伴发恶心、呕吐，这是由于扩张、痉挛、缺血的输尿管与肠有共同的神经支配而导致的。
本题目中，患者可能出现上尿路结石活动，引起右侧输尿管急性梗阻，引发肾、输尿管绞痛伴血尿。成人尿路结石中，以草酸钙结石(70%~80%)最常见，其次为磷酸钙(15%)、尿酸(8%)、胱氨酸结石(1~2%)等。高达一半的特发性钙结石形成者的尿钙排泄升高（无论有无其他危险因素），同时根据患者结石类型不同，也可表现为尿液中草酸、尿酸或胱氨酸排出量增加，因此选B。
知识点补充
1.结石形成的危险因素
图1结石形成的危险因素（总结自参考文献[2]）
2.血尿的病因
图2血尿的病因（总结自参考文献[3]）
3.血尿的伴随症状及可能对应疾病
表1血尿的伴随症状（总结自参考文献[3]）
错误选项解析
A.睾丸压痛：可由睾丸炎、附睾炎、扭转或睾丸外伤引起。一般不会引起下腹疼痛及血尿，与本患者临床表现不符。同时，上尿路结石可表现为疼痛向阴囊放射，但不会引起该部位压痛，因此初步排除该选项。
C.低尿渗透压：低尿渗透压常见于大量饮水后或尿崩症，或高血压等因素引起肾小管浓缩功能障碍后出现（可伴有夜尿增多、低比重尿），本患者急性起病，伴剧烈腹痛，考虑上尿路结石可能性大，与该选项病因不符，因此初步排除该选项。
D.尿RBC管型：红细胞管型指在出现管型（尿液中的蛋白质在肾小管，集合管内凝固形成的圆柱状结构物质）的基础上，红细胞或细胞碎片占据了其体积的1/3以上，常见于肾小球病变。蛋白尿为形成管型的条件之一，但本患者尿蛋白(-)，因此可初步排除该选项。
E.尿白细胞：常提示存在尿路感染，也可见于出现排异反应、变态反应的情况下。本患者急性起病，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等泌尿系统感染症状，无发热、寒战、头痛等全身症状，可初步排除急性膀胱炎、急性肾盂肾炎等疾病，因此初步排除该选项。
F.尿液土棕色颗粒管型：尿液土棕色颗粒管型(muddybrowngranularcasts)高度提示急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis)，是急性肾损伤的一种形式。
图3土棕色颗粒管型（引自参考文献[4]）
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尿路结石的主要病因包括代谢异常（尿中钙、草酸、尿酸或胱氨酸排出增加等）、局部病因（梗阻、感染、异物等）、药物相关因素等。
上尿路结石指肾结石和输尿管结石，主要症状为疼痛和血尿（多为镜下血尿），肾绞痛或输尿管绞痛的典型表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟及同侧睾丸或阴唇
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.9ed:人民卫生出版社.
[3]马明信,贾继东.物理诊断学.4ed:北京大学医学出版社.
[4]WorkenehBT.Whatistheroleofurinalysisintheworkupofacutekidneyinjury(AKI)?.
[5]葛均波,徐永健,王辰.内科学.9ed:人民卫生出版社.
[6]UpToDate.Kidneystonesinadults:Diagnosisandacutemanagementofsuspectednephrolithiasis.Literaturereviewcurrentthrough:Nov.
Thistopiclastupdated:Jul09,.
作者介绍
王乐怡
北京大学航天临床医学院
级临床医学六班
就读于北京大学医学部，喜欢绘画、阅读、游泳、篮球，目前定期撰写本