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前言距离考研不到10天！，这个阶段，同学们的心态就犹如热锅上的蚂蚁一样，备受煎熬，总觉得每一门科目都学不完了，并且开始花费大量的时间去搜集考前预测卷，到最后，大把大把的时间浪费掉，成绩压根没有提升，又自己陷入懊恼中，得不偿失。本周是外科学第2次预测，下周三我们会总结出今年的所有预测题！
最后强调一下：预测卷不代表就一定就会在今年的考卷中出现，只是通过历年的考题来确定大方向，只有稳扎稳打，夯实基础，才能拿到想要的高分。切记不要耍小聪明！
请各位同学们调整好心态，曙光就在前方！
预测卷不代表就一定就会在今年的考卷中出现，只是通过历年的考题来确定大方向，只有稳扎稳打，夯实基础，才能拿到想要的高分。切记不要耍小聪明！稳扎稳打是王道！
一、本周预测0本周预测本周预测：
1.创伤性血胸
2.贲门失弛缓症
3.泌尿系统外伤（骨盆骨折后尿道损伤）
4.泌尿系结核
1.创伤性血胸011.男性，25岁，被汽车撞及胸部，气短，心悸，胸痛。体格检查：血压75/45mmHg，心率次/分，右胸第四肋以下叩浊，呼吸音明显减弱，胸穿诊断为血胸。
①以下哪一项对此病人诊断进行性血胸是不对的：
A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降
B.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降
C.脉快、血压持续下降
D.胸腔引流连续3小时超过mL血
②入院后，输血同时做右胸闭式引流术，第1小时引流量为mL，第2小时为mL，第3小时为mL，血压虽经输血但不见回升，此时最有效的处置是：
A.继续输血补液
B.给止血药
C.剖胸探查止血
D.闭式引流加负压吸引
①D
（九版外科学P）“具备以下征象则提示存在进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低（C对），或虽经补充血容量血压仍不稳定（B对）；②胸腔闭式引流量每小时超过mL（D错），持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低（A对），引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固”。
青年男性，外伤及胸部，出现气短，心悸，胸痛，查体：BP75/45mmHg（提示血压低），心率次/分，右胸第四肋以下叩浊，呼吸音明显减弱。考虑患者进行性血胸的可能，外伤后持续大量出血所致的胸膜腔积血。具备以下征象则提示存在进行性血胸：①持续性脉搏加快、血压降低（C对），或虽经补充血容量后血压仍不稳定（B对）；②胸腔闭式引流量每小时超过mL，持续3小时（D错）；③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低（A对），引流液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。
②C
（九版外科学P）“具备以下征象则提示存在进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②胸腔闭式引流量每小时超过mL，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固”。（九版外科学P）“有下列情况时应急诊开胸探查手术：①进行性血胸（C对）；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大异物”（C对）。
该患者因右侧血胸行胸腔闭式引流术，第一小时引流量mL，第二小时为mL，第三小时为mL（胸腔闭式引流量每小时超过mL，持续3小时），血压虽经输血不见回升，结合患者病史和临床表现，考虑该患者为进行性血胸。进行性血胸患者应及时做开胸探查手术（C对），查明出血原因，否则继续输血补液（A错）或给止血药（B错）均无法达到良好效果。闭式引流加负压吸引（D错）适合于大、中量闭合性气胸或非进行性血胸，促进气体液体排出及肺复张，但进行性血胸胸腔负压加大时容易加重出血。
2、贲门失弛缓症022.男性，22岁。间歇吞咽困难伴呕吐10年，激动时加重，胸部CT提示食管僵硬、高度扩张。
①该患者首先考虑诊断是：
A.反流性食管炎
B.贲门癌
C.食管息肉
D.贲门失弛缓症
②下列哪项有确诊价值：
A.食管钡餐、X光片
B.胃镜镜检、活检
C.食管CT检查
D.食管压力测定
③其正确治疗方法是：
A.服用解痉、镇静药
B.食管下段贲门肌层切开术
C.贲门切除，食管胃行吻合术
D.结肠代食管手术
④关于此病下列哪一项描述是错误的：
A.大部分病理改变是食管下端神经节细胞变性或者缺如
B.贲门部肌肉发育薄弱
C.患者多在中，青年发病
D.进冷食时可使吞咽困难加重
①D
（九版外科学P）“临床表现主要症状为间断性吞咽困难、胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关”（D对）。
青年男性患者，长期间歇性吞咽困难伴呕吐，激动时加重（与精神因素有关），食管僵硬、扩张，钡剂不能通过贲门。根据患者病史及临床表现，最可能的诊断是贲门失弛缓症（D对），实际该疾病为20～50岁女性多见，诊断的关键词是“间歇性”吞咽困难、发作与情绪相关，食管癌为“进行性”吞咽困难。反流性食管炎（A错）主要表现为“烧心”、反酸，一般不会出现吞咽困难，钡剂造影多为阴性。食管癌（B错）典型的症状是进行性吞咽困难，贲门癌的患者会出现消瘦，体重下降。食管癌行钡餐检查呈充盈缺损，管壁僵硬龛影，黏膜断裂。食管息肉（C错）属于食管良性肿瘤，多发于颈段食管、环咽肌附近，钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过，局部管壁扩张和收缩功能良好。
②D
（九版外科学P）“食管吞钡造影（A错）特征为食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。钡剂不能通过贲门。食管腔内压力测定可以确诊（D对）。食管纤维镜检查可帮助排除癌肿（B错）”。
该患者诊断为贲门失弛缓症，该病确诊选用食管测压方法（D对），由于食管体部压力高于正常，吞咽时整个食管出现微弱的重复收缩波，无相应的蠕动波，食管上括约肌正常，食管下括约肌于吞咽后不松弛，这时食管内压力是增高的，而平静时压力是正常的。食管钡餐X线呈鸟嘴征为常用及首选选用的检查（A错）。胃镜检查可帮助排除癌肿（B错）。食管CT检查（C错）一般用于判断食管肿瘤的分期诊断。
③B
（九版外科学P）“食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）方法简单，是治疗贲门失弛症的有效方法，效果良好”（B对）。
青年男性患者，长期间歇性吞咽困难伴呕吐11年，激动时加重（与精神因素有关），食管僵硬、扩张，钡剂不能通过贲门。根据患者病史、临床表现及影像学检查，最可能的诊断是贲门失弛缓症。症状轻者首选改变饮食习惯，如少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物。部分轻症早期病人可先试行内镜下食管扩张术。因该患者病程较久，食管僵硬、高度扩张，应选择手术疗法，通常采用食管下段贲门肌层切开术（B对），方法简单，效果良好。贲门切除，食管胃胸吻合术（C错）、结肠代食管手术（D错）主要用于食管癌的治疗。服用解痉、镇静药（A错）效果局限，可作为辅助治疗改善病情。
④B
（九版外科学P）“一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如（A对），食管失去正常的推动力”。（九版外科学P）“多见于20～50岁（C对），女性稍多”。（九版外科学P）“热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过”（D对）。
贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，食管下括约肌松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难。多见于中、青年女性患者（C对）。其发病机制暂不明，多认为系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如（A对），食管失去正常的推动力，食管下括约肌不能松弛，致食物滞留于食管内，久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力，而非贲门部肌肉发育薄弱（B错）。其主要症状是吞咽困难、时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有关（D对）。
3、后尿道损伤033.男性，24岁，汽车挤压下腹部后2小时，因下腹部疼痛、有尿意不能排尿就诊。查体：血压/75mmHg，心率78次/分，X线片显示耻骨支骨折，导尿管不能插入膀胱。
①以下检查中最有价值的体检是：
A.骨盆分离挤压试验
B.下腹压痛反跳痛
C.肠鸣音听诊
D.肛门指诊检查前列腺
②尿道断裂的机理是：
A.伤时膀胱未排空
B.阴茎充血，尿道张力高
C.骨盆骨折撕裂膜部尿道
D.血肿挤压和牵拉
③后期最常见的并发症是：
A.排尿时尿漏
B.尿道狭窄
C.压力性尿失禁
D.反复血尿
①D
（九版外科学P）“1.病史和体检骨盆挤压伤若出现尿潴留，应考虑有后尿道外伤；直肠指检可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠外伤”（D对）。
青年男性患者，车祸2小时后出现下腹部疼痛，不能排尿，提示尿道连续性中断。血压/75mmHg（正常），心率78次/分（正常），X线片显示耻骨支骨折（骨盆骨折病史）。结合患者病史、临床表现和相关检查，该患者最可能的诊断为后尿道外伤。此时应做肛门指诊检查前列腺（D对），可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。骨盆分离挤压试验可用于诊断骨盆骨折（A错），对诊断尿道外伤价值不大。若尿液顺着裂口流入腹腔，可引起腹膜炎，引起下腹压痛反跳痛（B错）和肠鸣音消失（C错），诊断价值不大。
②C
（九版外科学P）“膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断……当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围”（C对）。
当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切力，撕裂膜部尿道（C对），甚至在前列腺尖处撕断，尿液则沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围，尿液不能排出。伤时膀胱未排空（A错），受到外力冲击时会导致膀胱破裂，膀胱尿液充盈是膀胱损伤的必要条件，另外骨盆骨折时，下腹的外伤史或骨盆骨折出现耻骨联合分离及耻骨支骨折也是损伤与其紧邻的膀胱的高危因素。尿道阴茎部损伤时，若阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，阴茎充血，尿道张力高（B错）。球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，血肿挤压和牵拉（D错）周围组织，如不及时经会阴切口予以清除，会引起血肿周围的组织感染坏死。
③B
（九版外科学P）“后尿道外伤常并发尿道狭窄”（B对）。（九版外科学P）“（4）压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、运动等）时，尿液不随意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系改变，使腹内压突然增加时传导至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道阻力增加，从而产生漏尿”（C错）。
尿道狭窄（B对）为后尿道损伤最常见的并发症，因为尿道内无骨性结构支撑，瘢痕愈合后的尿道形成环状瘢痕，后期挛缩形成瘢痕环，形成顽固的尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续1个月以后仍需定期施行尿道扩张术，后期也可以采用激光尿道狭窄切除术。前尿道损伤时可有尿外渗和尿道狭窄，如不及时处理都可导致尿瘘，患者在排尿时尿漏（A错）。当腹内压突然增高时，尿液不随意地流出称为压力性尿失禁（C错），见于多次分娩的妇人和根治性前列腺切除的病人。反复血尿（D错）是多种泌尿系疾病常见临床的共同表现，无特异性。
4、泌尿系结核4.一名35岁的挤奶女工，反复血尿、脓尿史3年余，长期使用抗生素疗效不佳，曾尿培养3次，未见细菌生长。
①为明确诊断病史询问中应首先注意了解：
A.既往有无全身结核史
B.有无传染病史
C.有无遗传病史
D.有无外伤史
②下列检查中对确诊最有价值的检查是：
A.尿细胞学检查
B.尿液红细胞位相检查
C.尿结核杆菌培养
D.尿液普通细菌培养
③对本病最有价值的辅助检查是：
A.IVP
B.B超
C.脱落细胞学检查
D.尿流率测定
④静脉肾盂造影示右肾上盏轻度虫蛀样改变，其处理原则为：
A.尽早切除患肾
B.抗结核，休息，加强营养
C.大剂量使用抗生素3个月
D.中草药治疗半年
①A
（九版外科学P）“肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，因此，凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿……尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效……应考虑有肾结核的可能”（A对）。
青年女性（结核病的好发人群），反复血尿脓尿史3年余（肾结核的常见表现），长期使用抗生素疗效不佳，曾尿培养三次，未见细菌生长（表明为特殊菌群感染）。青年女性，有反复血尿脓尿史3年余，且长期使用抗生素疗效不佳，曾尿培养三次，未见细菌生长，首先应考虑肾结核，因此为明确诊断，病史询问中应首先注意了解既往有无全身结核史（A对），而有无传染病史（B错）、遗传病史（C错）和外伤史（D错）等病史并非首要了解的内容，且与患者的临床表现和治疗经过并无紧密的关联。
②C
（九版外科学P）“1.尿液检查……尿结核杆菌培养时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义”（C对）。（九版外科学P）“⑸尿细胞学检查：用于膀胱肿瘤初步筛选或术后随访”（A错）。（九版内科学P）“以下两项检查帮助区分血尿来源：①新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性”（B错）。
尿结核杆菌检查（C对）虽培养时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义，因此对确诊最有价值结核杆菌为特殊菌群，故尿液普通细菌培养（D错）不能将其检测出。尿细胞学检查主要用于膀胱肿瘤初步筛选或术后随访（A错）。尿液红细胞位相检查（B错）又称相差显微镜检查，其临床意义在于根据尿红细胞形态来鉴别血尿的来源，即肾小球源性或非肾小球源性。
③A
（九版外科学P）“（2）X线检查：……静脉尿路造影（ⅣU）可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少……根据临床表现，如果尿内找见结核杆菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧‘无功能’未显影，虽造影不能显示典型的结核性破坏病变，也可以确诊肾结核。逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整”（A对）。（九版外科学P）“（1）超声：简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位”（B错）。（九版外科学P）“（5）尿细胞学检查：用于膀胱肿瘤初步筛选或术后随访。检查阳性提示泌尿道任何部位存在尿路上皮肿瘤可能”（C错）。（九版外科学P）“3.尿流率检查一般认为排尿量在～mL时，如最大尿流率15mL/s表明排尿不畅；如10mL/s则表明梗阻较为严重”（D错）。
排泄性尿路造影也称静脉尿路造影（IVU）或静脉肾盂造影（ⅣP）（A对），可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少，根据临床表现，如果尿内找见结核杆菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧“无功能”未显影，虽造影不能显示典型的结核性破坏病变，也可以确诊肾结核，因此是对本病最有价值的辅助检查。B超（B错）对于中晚期病例可初步确定病变部位。脱落细胞学检查（C错），即尿细胞学检查的一类，用于尿路上皮肿瘤的筛查。尿流率测定（D错）可直接观察排尿状态的好坏，是评估排尿状态的量化指标，对膀胱出口梗阻的诊断具有筛选作用。
④B
（九版外科学P）“1.药物治疗适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状，在正确应用抗结核药物治疗后多能治愈”（B对）。（九版外科学P）“2.手术治疗凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗”（A错）。
该患者静脉肾盂造影示右肾上盏轻度虫蛀样改变，满足药物治疗的适应证，因此需进行抗结核，休息、加强营养（B对）等保守治疗。若药物治疗6～9个月后仍无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗，切除患肾（A错）。大剂量使用抗生素（C错），适用于严重的普通菌群感染。中草药治疗（D错）结核效果不确定，不推荐使用。
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