专家简介
马作峰，博士研究生学历，医学博士学位，博士研究生导师，湖北中医药大学教授，主任中医师，执业中药师。
现任中华中医药学会内经学分会委员，世界中医联合会李时珍医药理论与应用分会理事，湖北省中医药学会中医经典分会副主任委员，湖北省中医师协会膏方应用与研究分会副主任委员，湖北省老年学会理事，武汉市食品药品监督管理局食品药品安全科普专家，湖北经视健康养生问题咨询专家。汗出伴阳虚的典型病例
我上个月治了一个很典型的病例，产后汗出，历时5年。她说，我以前出汗不多，就是生孩子以后，这个汗多，而且从此以后汗特别多。这五年来，基本上就没有好过。用的药我看了，大部分都是知柏地黄丸、玉屏风散、牡蛎散等止汗的，但是她说这些药，有些有效，有些没效，而且有效也是轻轻重重，汗出没有正常过。当时的症状就是多汗、恶风、疲劳，而且人比较瘦，面色微黄，其他的都还没有明显的不适。舌淡苔白、脉细，辨证为卫阳不足，肌表不固。所以就用桂枝加附子汤合玉屏风散加减。
吃完七剂以后，她自己就说了，汗出大减，恶风减轻。她说以前，坐地铁的时候要穿一个外套，穿两件衣服还嫌冷，地铁里面空调比较厉害，她说这一次，来路上不知不觉就出来了，出来了以后没有穿外套，地铁里面的冷也没有感觉到，就是这种汗出减少，怕冷的现象也有所减少，她觉得很有效，又吃了七剂。七剂以后她自己说，我现在觉得很好，虽然夏天天热也出汗，但是现在这个出汗，跟过去的出汗不一样，就是没有那么大量的出汗。这个案例，给我的体会，就是对于汗症的治疗要以辨证为要，不能一味地使用收涩的药，像牡蛎散、浮小麦、麻黄根，糯稻根这些收涩止汗的药，对于阳虚、气虚的汗症来讲，是不行的。因为我见过不止一例的患者，大量使用收涩药以后，出现了便秘，但是她的汗出还是很多，就是汗出没有缓解，反而增加了一个便秘，像五味子这些药，包括牡蛎药，很多人会出现便秘，但是汗出仍然存在，一般认为，自汗是气虚，盗汗是阴虚，所以补气的玉屏风散、滋阴降火的知柏地黄丸，我们医生都经常使用。但是，对于阳虚型的患者，我的感觉，业界普遍重视不够，因为很多的病人，他的病例拿过来我都喜欢研究一下，看看前面有什么药，就是普遍的感觉，都在于补气固表，或者滋阴降火，或者收敛补汗，就是温阳的这种治法，在一般的我们普通的同行当中，可能用的不是很多，这个就提醒大家，将来要注意，看看有没有这种汗出的病人，伴有阳虚的现象如果有阳虚的现象，这个桂枝加附子汤，附子干姜这一类的温热药，还是很有效的。小便难的典型病例
这个桂枝加附子汤的小便难，我觉得最值得玩味。成无己说，小便难者，汗出亡津也，阳气虚弱不能施化，认为小便难是津液损伤和阳虚气化不利共同作用的结果。但是我们看他的这两个表述，他说汗出亡津液，阳气虚弱不能施化，这两个因素，是并列的。我的体会，这个小便难，应该是亡津液是其次，阳虚才能主因，为啥？一个是津液不足，应该是生津养津为主，没有用桂枝没有用附子的道理，因为阴经亏损的，你即便不用增液汤，你起码葛根、花粉、竹叶这一类生津的药物还是要用的，但是这一类药物用的桂枝加附子。
第二个在《伤寒论》当中，用桂枝配伍附子治疗小便不利多是阳虚证，大部分都是阳虚证，肾气丸是最典型的。那就表明，桂枝加附子汤证是以他的小便不利重在阳虚，而不是津亏。一般而言，小便不利，多半是男性前列腺疾病所导致的，女性相对的这个患者比较少一点，女性患者相对比较少，那么我这些年发现，中老年女性小便不利的日益增多。也有，而且，医生大部分认为，她是“慢性泌尿系统感染”，大量的使用八正散、导赤散这一类清热剂，常常造成病情逐渐加重。年的时候，我曾经治过一个老太太，小便不利，点滴而出，经年不愈，她自己说排小便比排大便还难，每次小便的时候都会有大便排出，一节小便总会挤出一点大便来，非常痛苦。当时的症状的除了除了小便不利之外，点滴而出，尿不出来，一点一点的滴，滴半天，然后开始顺畅的尿出来一点，还感觉没尿干净。西医检查就是“慢性泌尿系统感染”“尿道炎”“膀胱炎”，而且每天早晨眼睑浮肿，人偏胖，她自己说，浑身困，浑身懒，浑身重，而且怕冷，舌淡胖，脉沉细，而且脉迟，查过肾脏的功能和形态都没有问题，她自己怕肾功能不全，做肾功能，肾功能是好的。做了B超，做了CT看，肾脏、形态也没有什么问题，症属脾肾阳虚，气化不行，所以我当时用的就是桂枝加附子汤和真武汤。七剂以后。她说，这一个药吃完以后，偶尔会有小便正常，一天当中，不一定哪一次，很顺畅，大部分还是不行，但是，晨起的浮肿减轻，早晨起来这个眼睛肿这个症状减轻了，后来就以这个方子为基础，加减治疗一个月左右，后来她就说正常了。大小便都正常了，到现在随访没有复苏。这个案例给我的感悟就是说对于寒象的小便不利，加用附子，疗效均较理想。这是我这些年感觉的，就是很多人害怕，觉得这个附子是不是有毒，或者温热，夏天用附子会不会造成上火，其实辩证准确的话没有问题，尤其是小便不利的、水肿的、身重倦怠、畏寒肢冷的、体胖、舌淡胖、苔白、脉沉迟细的，这些都是放心使用没有问题的。NEXT
下一期《马作峰：桂枝加附子汤应用典型病例（下）》
（一）桂枝汤不传之秘
（二）桂枝汤的使用禁忌
（三）桂枝加葛根汤是如何解读组方的？
（四）桂枝厚朴杏子汤临床运用微喘和喘家有什么区别吗？
（五）中医药效好的秘诀是辨证论治加特效药
（六）为什么说桂枝厚朴杏子汤治疗的寒性咳喘有逐渐增多的趋势？
（七）桂枝加附子汤应用典型病例（上）
（八）桂枝加附子汤应用典型病例（下）
（九）桂枝加附子汤、桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤三者如何区别？
（十）临床运用桂枝厚朴杏子汤常见问题有哪些？
END
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