尿路感染概述
尿路感染
（简称尿感）可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎，后者主要指膀胱炎。
常见致病菌
革兰阴性杆菌
为尿路感染最常见的致病菌，其中以大肠埃希菌最常见，占全部尿感的85%。
其他杆菌
包括克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。
革兰阳性菌
约5%~15%尿路感染由革兰阳性菌引起，主要是肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌。
腺病毒
可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。
其他
包括结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染。
大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿感，或首次发生的尿感。医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。变形杆菌常见于伴尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌及耐药菌所致的尿路感染有增加的趋势。
发病机制
感染途径
以上行感染最常见（占95%）。血行感染、直接感染、淋巴道感染少见。
基础疾病和易感因素
尿路梗阻：尿路梗阻是尿路感染最常见的易感因素，如结石、畸形、肿瘤、膀胱输尿管反流等。
医疗器械：医疗器械操作（如导尿、膀胱镜）可以损伤尿道黏膜，并直接带入病菌而致病。
疾病：合并糖尿病、长期应用免疫抑制剂、长期卧床等使机体抵抗力低下。
急性肾盂肾炎
诊断与鉴别诊断
临床表现
急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。
全身症状
发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心呕吐，体温多在38.0℃以上。
泌尿系统症状
尿频、尿急、尿痛、排尿困难等。
腰痛
多为腰部钝痛或酸痛，体检可有肋脊角压痛、肾区叩击痛。
辅助检查
检查项目
临床意义
尿常规
白细胞尿是指尿沉渣镜检WBC5个／HP，肾盂肾炎者可有白细胞管型
尿细菌培养
取清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿做细菌培养（膀胱穿刺尿最可靠）
尿细菌定量培养＜/ml可能污染；~/ml可疑阳性；≥/ml为真性菌尿，确诊尿感
耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿
硝酸盐还原试验
原理为大肠埃希菌等G-菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐
此试验为尿感的过筛试验，其敏感性＞70%,特异性＞90%
血液常规
急性肾盂肾炎时白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移
诊断
主要依据尿细菌培养检查结果。凡有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。
诊断尿感的最主要依据是真性细菌尿，而不是临床表现。
诊断慢性肾盂肾炎的最主要依据是静脉肾盂造影，而不是临床表现，也不是实验室检查结果。
诊断肾衰竭的最主要依据是肾小球滤过率（原为血肌酐值），而不是临床表现。
定位诊断
根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、毒血症症状，伴明显腰痛、输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
根据实验室检查定位：下列情况提示上尿路感染：1.膀胱冲洗后尿培养阳性；2.尿沉渣镜检有白细胞管型；3.尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高、β2微球蛋白（β2-MG)升高；4.尿渗透压降低。
上尿路感染可有尿路刺激征，有全身症状、外周血WBC增高、有肾区叩痛及尿白细胞管型。
下尿路感染多有尿路刺激征，无全身症状、外周血WBC不高、无肾区叩痛及尿白细胞管型。
鉴别诊断
急性膀胱炎
急性肾盂肾炎
无症状细菌尿
尿路刺激征
尿频、尿急、尿痛常见
可有尿频、尿急、尿痛
无
全身症状
无
寒战高热，恶心呕吐
无
体温
少数发热，体温＜38℃
多高热，体温＞38℃
无发热
肾区叩痛
无
有
无
高血压
无
无
无
氮质血症
无
无
无
血象、血沉
正常
白细胞增高、血沉增快
正常
菌尿
＋
＋
＋
治疗
一般治疗
急性期多饮水，勤排尿。尿感反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素。
用药原则
根据尿路感染的位置、是否存在复杂尿感的因素选择抗生素的种类、剂量及疗程；
选用敏感抗生素，无病原学结果前，首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药；
选择在尿和肾内浓度高的抗生素；
选择肾毒性小、副作用少的抗生素；
单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时，应联合用药。
抗感染治疗
首发急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药，否则应按药敏结果更换抗生素。
轻型急性肾盂肾炎
2周疗法。可口服喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类抗生素，有效率90%。
重型急性肾盂肾炎
2周疗法。可静脉滴注氨苄西林、头孢噻肟钠、左氧氟沙星等。
急性膀胱炎
临床表现
膀胱刺激征
表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛，部分病人可出现排尿困难。
全身症状
一般无全身症状，少数病人出现腰痛、发热，但体温不超过38.0℃
尿液改变
尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿。
治疗
急性膀胱炎的致病菌多为大肠埃希菌，约占75%，绝大多数菌株对多种抗菌药物敏感。
单剂量疗法
短程疗法（3日疗法）
7日疗法（3版8年制《内科学》）
指征
无复杂因素存在的急性膀胱炎
急性膀胱炎的首选治疗方法
妊娠妇女、老年病人、糖尿病病人、机体抵抗力低下、男性膀胱炎
治疗方法
单次口服磺胺甲噁唑2.0+甲氧苄啶0.4+碳酸氢钠1.0;氧氟沙星0.4;或阿莫西林3.0
磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素任选一种，连用3天
磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素任选一种，连用7天
疗效评价
副作用小，依从性好，复发率高
疗效不如3日疗法
目前较少应用
有效率90%,耐药性无增加
可减少复发，增加治愈率
目前首选的治疗方法
只用于具有适应证的特定病人
不宜使用单剂量、3日疗法的急性膀胱炎
后期处理
无论何种疗法，停服抗生素7天后，需行尿细菌定量培养
若结果阴性，表示急性细菌性膀胱炎已治愈；若仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗
3日疗法－急性膀胱炎、再发尿感初诊者。1周疗法－孕妇急性膀胱炎。
2周疗法－急性肾盂肾炎、孕妇急性肾盂肾炎。6周疗法－肾盂肾炎复发。
慢性肾盂肾炎
诊断
诊断慢性肾盂肾炎，除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾功能检查。
易感因素
慢性肾盂肾炎多有易感因素，如尿路畸形、尿路结石、肿瘤、尿道口及其周围炎症。
病程
反复尿路感染超过半年。
影像学及肾功能检查
具备下列1、2条的任何一条，再加第3条就可确诊。
1、肾外形凹凸不平，两肾大小不等；2、静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；3、肾小管功能持续性损害。
治疗
去除诱因
解除导致尿流不畅的诱因是治疗的关键，只有解除尿路梗阻，药物治疗才能有效。
抗菌治疗
可选用两种有效抗菌药物联合使用2~4周。仍有复发者换用其他两种药物继续治疗，如此轮换应用2~4个月。如症状不明显，尿菌阳性，可采用长程低剂量抑菌治疗。
无症状细菌尿
临床表现
无症状细菌尿是指病人有真性菌尿，而无尿路感染的症状。20~40岁女性无症状细菌尿的发病率低于5%，而老年女性及男性发病率为40%~50%。致病菌多为大肠埃希菌，病人可长期无症状，尿常规可无明显异常或白细胞增加，但尿培养有真性菌尿。
治疗
无症状性细菌尿一般不需治疗，但有下列情况者应予治疗
主张短程使用抗生素。
妊娠期无症状性细菌尿；
学龄前儿童；
出现有症状感染者；
肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。
治疗方法
理论依据
妇女无症状细菌尿
不需治疗
长期观察未见不良后果
妊娠妇女无症状细菌尿
必须治疗
治疗可保护母亲和胎儿
学龄前儿童无症状细菌尿
必须治疗
一
老年人无症状细菌尿
不需治疗
治疗与否与寿命无关
肾移植、尿路梗阻等引起的无症状细菌尿
7天疗法
多有尿路复杂情况
无需治疗的无症状细菌尿－妇女、老年人。
天韵德源