内科肾内科总论n93b1.血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高，称氮质血症2.血液中除蛋白质外其他含氮化合物中的氮总量称为非蛋白氮（NPN），包括尿素、氨基酸、肌酸、尿酸和氨等物质中的氮含量。3.正常人血中NPN为25～35mg/dl，其中尿素氮为10～15mg/dl。?n69a肾脏具有1.排泄代谢产物及调节体内水盐、酸碱平衡的功能2.尚能分泌多种重要激素。?肾脏分泌的激素主要分为两类一类称为1.主要作用于肾脏及全身血管平滑肌2.参与调节肾脏本身的血流量及水盐代谢，3.包括肾素（B错）、前列腺素（C错）、激肽类（D错）、内皮素、血管紧张素、利钠肽以及类花生酸类等物质；?另一类作用于全身，称为1.主要包括肾小球旁器分泌的———促红细胞生成素（EPO）2.肾脏间质参与合成的———1，25-（OH）?D??n18a肾小球病变较重时，尿中可出现包括球蛋白在内的大分子蛋白质，称为非选择性蛋白尿。1.24小时尿蛋白少于mg属于正常，大于mg-蛋白尿2.剧烈运动，发热，紧张，可导致一过性蛋白尿-功能性蛋白尿3.每天尿蛋白大于3.5g-大量蛋白尿4.选择性蛋白尿（白蛋白）5非选择性蛋白尿（球蛋白）6溢出性蛋白尿（本周蛋白，血红蛋白，肌红蛋白7肾小管性蛋白尿（溶菌酶，b2微球蛋白，核糖核酸酶）?nx肾髓质——肾小管（稀释，重吸收，酸化）肾皮质——肾小球（肌酐清除率）?nc你要的的口诀在这里，拿走不谢：1.溢出性蛋白尿：①一周打鸡血一：溢出蛋白尿周：本周蛋白鸡：肌红蛋白血：血红蛋白②易中天本周很红易：溢出性蛋白尿本周：本周蛋白很红：血红蛋白，肌红蛋白?2.肾小管性蛋白尿：①溶解两罐糖：溶：溶菌酶两：β2微球蛋白罐：肾小管性蛋白尿糖：核糖核酸酶②管白妹妹管：肾小管性蛋白尿白：β2微球蛋白酶：溶菌酶酶：核糖核酸酶③管钱的是女生管：肾小管性蛋白尿女生：小薇(β2微球蛋白)，小梅(溶菌酶，核糖核酸酶)④小馆美味：小馆：肾小管性蛋白尿美：溶菌酶，核糖核酸酶味：β2微球蛋白?3.组织性蛋白尿：组织的英文tissue→tamm-horsfall蛋白(他妈好色蛋白)都有t?非原创，手工搬运总结，希望对大家有用~~~任何问题，欢迎交流O(∩_∩)O~~?nx水肿、高血压、氮质血症=症状血尿，蛋白尿=尿异常无症状尿检异常=没有水，高，氮的血尿，蛋白尿?nc狼疮性肾炎，青年女性多见，为严重，常见并发症。尿酸肾病，中老年肥胖男性，高尿酸10年以上淀粉样变性，中老年男性糖尿病肾病，1型糖尿病10到15年，2型短一些肾小球肾炎青年男性???内科肾内肾小球疾病概述n57a这个知识点我已经反复在笔记本上整理好几回了，还是做错。深刻教训：西综不怕你不知道、不明白，就怕你明明不知道还以为自己知道。?再重新理解一遍：肾病水肿——血浆胶体渗透压降低，激活RAAS肾炎水肿——GFR下降，抑制RAAS?肾病虽然肿，但有效血容量是不足的（跟肝源性水肿很像）通过ADH、重吸收，是会加重水肿的肾炎水肿，血容量太多，机体可以通过减少ADH、减少重吸收，对于水肿是好的（但是有其他对水肿不利的因素存在）?肾病的水肿是一股组织胶渗压的“吸”力作用，（虽然血浆和组织液蛋白含量都少，但血浆更少）吸力到处都是均匀的，就看重力（下肢开始）肾炎的水肿是血液对管壁的一种“挤”力，所以那里管壁脆（颜面）哪里先破?nx肾小球源性与肾小球后性血尿鉴别1.相差显微镜2.红细胞容积曲线3.肾脏损害→管型尿?肾小球源性，RBC受挤压→不均一，变形→红细胞容积曲线不对称?内科肾小球肾炎nx让我记下：急性肾炎血容量增多，易循环充血肾综血容量减少，易休克?n19a透明管型：健康人尿液中可见。脓尿：提示泌尿系感染性疾病。闪光细胞：炎症中发生脂肪变的中性粒细胞，在高倍镜视野下呈布朗运动，是肾盂肾炎的诊断指标。白细胞管型：见于肾盂肾炎等肾实质感染性疾病，为上尿路感染的标志物。?n70a肾炎看C3肾病看年龄，肾炎不治肾病治。C3下降，八周恢复——急性肾炎C3下降，八周不恢复——膜增生C3不下降——系膜增生?n好多人不知道这什么意思，我来解释下：一型抗膜线条样：Ⅰ型急进性肾炎，抗肾小球基底膜抗体，线性荧光二行循环颗粒样：Ⅱ型急进性肾炎，循环免疫复合物，颗粒状荧光三型安卡无免疫：Ⅲ型急进性肾炎，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，无免疫复合物沉积三心二意激素环：Ⅲ型和Ⅱ型首选激素＋环磷酰胺好怕血浆溢上来：goodpasture综合征(good-好，pasture-怕)，Ⅰ型(溢)，首选血浆置换(血浆)?nx肾内科的“各种贫血”总结如下：急性肾衰——轻度贫血、慢性肾衰——轻、中度贫血、急性肾炎——无贫血、急进性肾炎——中度贫血、慢性肾炎——可有贫血，程度不定肾病综合征——无贫血。?nx①急进性肾炎综合征≠急进性肾小球肾炎②急进性肾炎综合征＝新月体肾炎＋重症肾炎③新月体肾炎＝急进性肾小球肾炎＋狼疮肾＋紫癜肾?nx急进性肾小球肾炎I型治疗1.血浆置换适用于I型，首选2.为了防止血浆置换引起的大量免疫球蛋白丢失要加用糖皮质激素+环磷酰胺防止反跳复发3.肾脏移植对I型需要GBM转阴后半年进行预后排名I最差，II居中，III最好?急进型肾小球肾炎，早期先用GC+CTX作用是为了抑制机体免疫反应。防止血浆置换后由于大量免疫球蛋白丢失，引发机体产生应激Ig大量合成，造成反弹。?血浆置换加激素，防反跳3+2/三（3型）心二（2型）意激素环（激素环磷酰胺）1+3/好怕血浆溢（1型）上（3型）来?n96a8版标准控制血压目标一般高血压：/90慢性肾炎,尿毒症,糖尿病的高血压:/80；老年收缩期高血压:，能耐受者另慢性肾炎最好控制蛋白尿1g/d以内ACEI和ARB→治疗慢性肾炎高血压和(或)较少尿蛋白的首选药。?麻醉前准备：血压＜/mmHg(血糖≦8.3mmol/L，尿糖低于++，尿酮体阴性）术前准备：血压＜/mmHg(血糖5.6～11.2mmol/L)?n70a先考虑是不是肾小球源性血尿，要是的话，再考虑肾活检。要是人家不是肾小球源性，就给人家搞穿刺，那会要有很大麻烦的?????????????na发肾炎不治，肾病治。一般肾炎对对症降降压就好了。急进性肾炎给个面子得治，I型：血浆置换（首）＋糖皮质激素+环磷酰胺2型、3型：甲泼尼龙冲击＋环磷酰胺?强化血浆置换适用1型+就诊已急肾衰需透析3型。为了防止血浆置换引起的大量免疫球蛋白丢失要加用糖皮质激素+环磷酰胺防止反跳复。甲泼尼龙冲击+环磷酰胺适合2，3型，对1型差。肾移植得病情静止半年，1型转阴半年。?肾病脂性肾病：激素，不佳用激素＋细胞毒药物（环磷酰胺）局灶性硬化：激素，无效用环孢素膜性肾病：激素＋烷化剂（毒物），无效用小剂量环孢素。系膜毛细血管性：你自己玩吧，我治不了你????内科肾病综合征nx1肾炎性水肿：急、慢性肾小球肾炎时、原发性高血压等疾病，造成肾小球滤率下降（一些本该被滤到尿里的东西没滤出去，留下的水必然也增多），尿量减少。这个时候，由于眼睑、颜面部皮肤松弛，所以水比较容潴留。?2肾病性水肿：比如原发性肾小球肾病，导致肾小球的滤过膜遭到破坏（机械屏障：使小分子通过；电荷屏障：使负电蛋白质不被滤出），哈哈，此处不妨理解为肾小球率过滤大大的上升。蛋白质的流失即大量蛋白尿，造成了血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压必然减低，血浆里的水即从血管透到组织间隙。这个时候的水肿，一般是重力作用了，位置越低越易水肿。低蛋白，所以是凹陷性水肿。?比较：肾炎性水肿---颜面部开始，凹陷不明显，血压常可增高。肾病性水肿---下肢部开始，凹陷性水肿，无高血压。最后说一下我的记忆方式：肾“炎”性------联想到“颜”面部，颜面部位置较下肢“高”-----常伴高血?nx??原发性一共5种?①微小病变型肾病（脂性肾病）；②系膜增生性肾小球肾炎；③系膜毛细血管性肾小球肾炎；④膜性肾病；⑤局灶性节段性肾小球硬化。其中?①多见于儿童；①②③⑤多见于青少年；④多见于中老年。?nx继发性急进性肾炎（新月体）：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、goodpasture综合征——（口诀：晚上（有月亮）红太狼被电击得肺出血）；继发性肾病：（肾病看年龄）①儿童和青少年：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎；②中老年：糖尿病肾病、肾淀粉样变性。?n70a白蛋白低于20就要注意肾静脉血栓的发生，膜性肾病的常见并发症是肾静脉血栓?如果肾小管没有很大的损伤，就没有电解质代谢紊乱，电解质的代谢主要在肾小管?┏肾炎：憋的，该滤都不滤┊（钠水潴留）水肿┊┊┗肾病：漏的，大量蛋白尿↓低蛋白血症（渗透压低）?n55a噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪?保钾利尿剂：氨苯蝶啶，螺内酯（安体舒通）?袢利尿剂：呋塞米（速尿），布美他尼（丁脲胺），依地尼酸（利尿酸钠）?渗透性利尿剂：不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），淀粉代血浆（代血浆）?提高血浆胶体渗透压?nc脂性肾病用激素，无效再加细胞毒局灶硬化用激素，无效使用环孢素膜性肾病很顽固，首选激素加毒物膜性增生疗效差?n72a临床常用化疗药物有：（1）细胞毒素类：●氮芥、●环磷酰胺（2）抗代谢类：●甲氨碟呤、●5-氟尿嘧啶等；（3）抗生素类：●放线菌素D、●多柔比星、丝裂○霉素○（4）生物碱类：●●三尖杉酯碱、喜树碱、紫杉醇、●●长春新碱等；（5）激素类：氨鲁米特、甲他孕酮、●●他莫昔芬等。???内科IgA肾病n53a转楼下：?前驱7-14天起病的多是急性肾炎?前驱3-4天起病的多是膜增生性肾炎?前驱很短（三天以内）甚至当天发病的为IgA肾病患者三天前感冒，已有两天血尿，所以是前驱一天后出现血尿，即为IgA肾病。?na1.在肾病综合征中，最常见的病理类型是系膜增生性肾小球肾炎，最不常见的是局灶节段性肾小球硬化。2.肾病综合征，儿童最常见的是微小病变型肾病，青少年最常见系膜增生性肾小球肾炎，老年人最常见膜性肾病。3.系膜增生性肾小球肾炎分为IgA型和非IgA型。IgA型15%表现为肾病综合征，而非IgA型有50%表现为肾病综合征。4.所有的肾病综合征类型都易发生血栓栓塞，但是最易发生的是膜性肾病，且最易堵肾静脉。n关于IgA肾病治疗：①单纯性血尿：一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物，对症支持治疗即可。②蛋白尿：用ACEIARB使尿蛋白＜1g/d，延缓肾功能进展，3-6个月后仍＞1g/d→糖皮质激素③急性肾衰竭：给予糖皮质激素，免疫抑制剂内科急性肾损伤nx急性肾小管坏死①缺血/再灌注②肾毒性物质-肾中毒③肾小管梗阻④小管严重受损时可致肾小管过滤液的反渗，通过受损的上皮或基底膜漏出?nx急性肾衰少尿期电解质变化低钙、低钠、低氯，三个都是四声。高钾、高镁、高磷，三个都不是四声?nx诊断指标肾前性少尿急性肾小管坏死（ATN）尿沉渣透明管型棕色颗粒管型尿比重＞1.＜1.尿渗透压＞＜血尿素氮/血肌酐＞20＜10～15尿肌酐/血肌酐＞40＜20尿钠浓度＜20＞40肾衰指数＜1＞1纳排泄分数＜1＞1肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）?n69x只记得一个词语：肾前性氮质血症还记得一句话：肾功能好坏主要看肌酐所以，肾前性BUN升高为主，肾性肌酐升高为主。?nx肾透析治疗的指征：血肌酐每日升高＞.8μmol/L（或血肌酐浓度＞μmol/L）；血尿素氮每日升高＞8.9mmol/L（或血尿素氮浓度＞21.4mmol/L）；血钾每日升高＞1mmol/L（或血钾浓度＞6.5mmol/L）；严重酸中毒（CO?CP＜13mmol/L、pH＜7.25）；利尿剂难以控制的水超负荷；药物冶疗难以控制的高血压；出现尿毒症严重并发症。AKI的透析治疗可选择腹膜透析、间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗。?透析指征家留我，钾＞6.5妻爱我，PH＜7.25思思儿，血肌酐＞每日要吃肉吧，血肌酐每日升高＞.8爱要死血尿素氮＞21.4K＞6.5PH＜7.15cCr＞BUN＞21.4cCr每日升高＞.8血钾每日升高大于1当血白蛋白小于20g/l，提示高凝，开始预防抗凝，抗凝药物半年以上mg/dl=35.7mmol/L???内科尿路感染nx关于复杂性尿感和单纯性尿感可以这么理解，复杂尿路感染是尿路有其他毛病(比如结石，梗阻，先天后天狭窄等)，而单纯感染只有感染！?n20a肾外面是皮质（肾小球所在区域），里面是髓质（肾小管所在）1、从里往外坏（先小管，再小球）故早期先出现浓缩功能下降逆行性损害，所以先小管，后蔓延至小球。2、，从外往里坏（先小球，后小管）早期肾小球功能损害-导致bun和肌酐升高肾小管受损：尿浓缩功能??，夜尿增多，尿比重减轻肾小球受损：滤过功能下降，血肌酐升高，尿素氮升高?ncPSP是指尿酚红排泄试验，酚红经静脉注射到人体后，绝大部分会经肾小管分泌，排出体外。当肾小管出现病变时，酚红指示剂的排出量会减少。慢性肾盂肾炎病变主要累及肾盂及肾小管，肾小管分泌排泄功能受损，故PSP下降。白细胞管型即肾盂肾炎，红细胞管型即肾小球炎症。?n55a关于真性细菌尿??菌尿诊断：清洁中段尿①≥10?/ml（两次培养为同一菌种）→真性菌尿，确诊尿路感染；②10?～10?/ml→可疑阳性，需复查③＜10?/ml→可能为污染④G+菌繁殖慢～0⑤G-杆菌繁殖快～10∧5??尿路感染诊断:真性菌尿有尿感症状的女性＞有尿感症状的男性＞0导尿＞0?n56a●不能只看时间慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外（超过半年），尚需结合影像学及肾脏功能检测：①肾外形凹凸不平且双肾大小不等②静脉肾盂造影可见肾盂,肾盏变形,缩窄③持续性肾小管功能损害具备上述第①、②条的任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎?n70a尿频尿急尿痛患者：体温低于38,症状局限，考虑膀胱炎。体温高于38，全身症状，考虑肾盂肾炎。白细胞管型考虑肾盂肾炎。?尿道综合征:尿路刺激征、无真性细菌尿，但可有脓尿。?n72a?鉴別诊断：尿道综合征：（类似肠易激综合征）1.无真性细菌尿2.有症状，无菌尿，可有脓尿3.好发于中年女性注释：?有症状，有感染：尿路感染?有症状，无感染：尿道综合症?无症状，有细菌：无症状细菌尿，真性菌尿(老年人)?n20aSIE（亚急性感染性心内膜炎）治愈标准：4-6周体温正常，症状消失，血尿常规正常，停用抗生素1.2.6周血培养均阴性尿感治愈：症状消失，菌尿阴性，疗程（10-14）结束后2.6周复查尿菌阴性?nx关于急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗：①首次发生的急性肾盂肾炎，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗。②若治疗停药6周内数次尿细菌培养阴性，就视为临床治愈，不需要反复轮替长期使用各种抗生素。③治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素。④首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80％为大肠埃希菌，属革兰阴性杆菌，首选对革兰阴性杆菌有效的药物，常用的药物有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等。庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，对革兰阴性杆菌有强大的抗菌活性，24小时内有40％～65％以原形经尿液排出，在尿液中的药物浓度高，可用于治疗急性肾盂肾炎。?n68a急性膀胱炎3天孕妇急性膀胱炎7天急性肾盂肾炎14天肾盂肾炎复发6周反复尿感6月?n75a无症状性菌尿一般认为有下述情况者应予治疗：①妊娠期无症状性菌尿；②学龄前儿童；（祖国的未来要治，妇女，老人就不要了）③曾出现有症状感染者；④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。??内科慢性肾衰竭nc1期正常代偿失代偿肾衰尿毒症9060304xxx4x16?〉44x6禁用acei?〉44x10透析指证?透析指征假留我，钾6.5妻要我，PH7.15思思儿，血肌酐爱要死血尿素氮21.4?都来赞我啦啦！必上研！n23aPS：肾炎水肿是憋出来的，肾病水肿是漏出来的?肾炎性水肿：颜面部开始(眼颜面部皮肤松弛，水易潴留)?①球管失衡：滤过率降低而重吸收正常→有效血容量增加—→水钠潴留致肾性高血压(主要)②肾小球滤过分数(肾小球滤过率/肾血浆流量)降低?肾病性水肿：下肢开始(漏出来的水受重力作用，位置越低越易水肿，凹陷性水肿)①低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿②有效血容量减少—→刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加—→肾性高血压(次要)③肾小管重吸收增加：抗利尿激素增加?肾性高血压机制：①水钠潴留（滤过率降低重吸收功能正常，水钠潴留）②肾素分泌增多（大量蛋白尿、低蛋白血症→液体渗透到组织液造成水肿，肾血流量降低→RAAS系统激活）③肾实质损害后，肾内舒血管因子分泌减少：肾内激肽释放酶-激肽减少，前列腺素减少na肾癌副肿瘤综合征→高钙血症肾癌时前列腺素合成增多，溶骨增强?慢性肾衰→P排出障碍→低钙血症?原发性肝癌伴癌综合症→高钙血症主要表现自发性低血糖，红细胞增多症?慢性肾衰竭→细胞供氧↓→尿毒症毒素→线粒体损伤→细胞内钙超载→心肌舒张收缩功能↓→尿毒症性心肌病?心肌舒张是耗能，通过主动转运心肌细胞胞质类的Ca大部分经LSR膜中的Ca泵被回收，出胞心肌损伤缺氧→Ca回收障碍→Ca就在心肌胞质里沉积→心肌收缩功能障碍→进行性恶化n66a1.慢性肾衰中导致心包积液的原因：尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等，少数情况下也可能与感染出血有关。?2.急性心包积液的原理是右心室充盈过多，向左室挤，左室舒张下降，前负荷减小，射血少，血压下降，产生急性心脏压塞———这是超声心动图的“心脏摆动”?慢性心包积液则由于心包逐渐伸展适应，积液达ml?3.心包积液叩诊浊音界向两侧扩大，是心包那层液体多了，而不是心脏实质增大。还有一个点，绝对化来看，严重的心包病变会发生心包填塞，心脏应该扩大不了吧???另外：不要忘记心包积液会有奇脉哦?有奇脉的疾病：??支气管哮喘急性发作、心包积液、心包炎、肺气肿（口诀：都有口字）n69a人体内的铁元素超过一定的量就会造成危害称为“铁负荷过重”血清铁蛋白浓度＞ng/ml，转铁蛋白饱和度＞45%铁负荷过重。铁负荷增加可增加远端肾小管排泌H?的负荷，肾脏受损.所以导致肾性骨病的病因为铁负荷增加而非减少.?纤维囊性骨炎（高转化骨病）骨再生不良、骨软化症（低转化性骨病）骨质疏松症?纤维囊性骨炎PTH（甲状旁腺激素）破骨细胞过度活跃，引起骨炎融化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。?骨软化症骨化三醇（活性维生素D?）不足或铝中毒引起骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。?慢性肾衰竭患者消化吸收功能障碍可出现营养不良，营养不良导致骨质合成及钙化不足，导致肾性骨病。?体内铝主要来自口服含铝的磷结合剂和被铝污染的透析液,以及肾衰时铝在体内积聚。?n74a老贺页，肾毒性小的药物有青霉素，三代头孢。肾毒性大的是氨基糖酐类，庆大霉素，卡那霉素，阿米卡星。另外，链霉素是治疗TB，具有耳毒性na尿毒症：晚期血小板功能减低，部分可有8凝血因子缺乏ITP：血小板数量减少但功能正常，血块收缩不良，BT延长CT正常甲状腺毒症：淋巴单核增多，总白细胞血小板减少甲状腺危象：白细胞计数增加，中性粒增加糖皮质激素：血细胞血小板中性粒增加（消炎）淋巴嗜酸减少（免疫抑制）?
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