01
ANCA相关性血管炎
ANCA:
①分为胞质型cytoplasmicANCA,c-ANCA和核周型perinuclearANCA,p-ANCA；
②p-ANCA和c-ANCA所对应的抗原分别为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶-3（PR3）；
③其中p-ANCA和MPO-ANCA多见于MPA和EGPA，c-ANCA和PR3-ANCA多见于GPA。
活动度评价：
①炎细胞浸润、坏死、细胞增生提示活动性病变，需要积极治疗；
②肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化则为慢性病变，免疫移植治疗无效，反而增加毒性作用。
■显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis,MPA）
（1）主要病理特征：仅有微小血管坏死，无肉芽肿。
（2）MPA表现为小血管(毛细血管、小动脉和小静脉)的坏死性炎症,很少或无免疫复合物沉积,局灶节段坏死性肾小球肾炎很常见。
■肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis,GPA)
（1）GPA主要表现为上呼吸道破坏性炎症包括鞍鼻、侵蚀性鼻窦炎、会厌下狭窄等。
（2）应与复发性多软骨炎、感染性肉芽肿性病变(如结核、麻风等)、淋巴瘤样肉芽肿、恶性肿瘤或淋巴瘤等疾病进行鉴别。
（3）主要病理特征：GPA主要表现为小血管的肉芽肿性(多核巨细胞和肉芽肿形成)炎症,主要累及呼吸道,但也常有局灶节段坏死性肾小球肾炎.
（5）诊断：
年美国风湿病学会(ACR)制定了韦氏肉芽肿病分类标准,即:
①鼻或口腔炎症(痛性或无痛性口腔溃疡,脓性或血性鼻腔分泌物)
②胸片异常(胸片示结节、固定浸润灶或空洞)
③尿沉渣异常(镜下血尿,即5个红细胞/高倍镜视野或出现红细胞管型)
④病理为肉芽肿性炎症。动脉壁或动脉周围或血管(动脉或微动脉)外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿炎性改变。
上述4项中有2项符合即可诊断。
■嗜酸性粒细胞性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosispolyantiitis,EGPA)
（1）EGPA则表现为伴有多量嗜酸性粒细胞浸润的肉芽肿性血管炎,主要累及呼吸道,伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多；
（2）根据美国ACR制定的churg~Strauss综合征分类标准,即:
①哮喘;
②嗜酸性粒细胞增多(10%);
③单发或多发神经病变:
④非固定性肺浸润:
⑤副鼻窦炎:
⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。符合上述4条或以上者可以诊断为Churg-Strauss。
02
ANCA相关性血管炎肾损害
■GPA和MPA的肾脏损害可表现为血尿、蛋白尿、红细胞管型、肾功能受损，半数以上呈急性肾炎综合征表现，少尿者预后差。高血压不多见。
03
ANCA相关性肾炎肾脏病理特征
■AAV肾病理共同特征为寡免疫复合物沉积性肾病；
■光镜特征性表现：为局灶节段坏死性肾炎伴/不伴新月体形成,毛细血管壁纤维素样坏死,毛细血管外增生、新月体形成,肾间质大量炎细胞浸润；
■免疫荧光提示寡免疫复合物沉积；
■根据肾小球硬化性、新月体等百分比,AAV肾病理类型可分为硬化型、局灶型、新月体型和混合型四类。
04
治疗
（1）包括诱导期、维持期和复发期的治疗；
①诱导期,短期大剂量快速诱导缓解;
②维持期:撒减药物或更换相对安全的药物,小剂量维持,此期应重视随访,每半年间隔监测临床表现、体征预防复发,定期复查血常规和肝功能,此期长短不一,取决于疾病严重度、ANCA水平、有无复发史等多因素,通常总疗程超过2年;
③复发期:老年、起病已有肾功能不全患者,预后差。
■诱导期
肾上腺皮质激素联合CTX。根据KDIGO临床实践指南,推荐糖皮质激素联合环磷酰胺用于初始治疗。
排除病毒感染者诱导期给予大剂量激素治疗,口服泼尼松1mg/(kg/d)或对应剂量的甲强龙,1次/天或2次/天,1个月后进行性减量,无复发状态下,可于9~12个月后进入维持期治疗。
当激素与CTX联合治疗时,激素撤减可稍快以降低感染等并发症。
重症患者尤其伴重要脏器受累(心、脑、肾、消化道)或多发性单神经炎发展期给予甲泼尼龙冲击治疗15mg/kg(1g/d)静脉滴注(60分钟),连用3天,起效快,相对安全。
冲击法CTX0.5~0.7g/m2静脉滴注,每2~4周重复冲击,起效快,适用于活动性患者。
口服与静脉冲击治疗疗效相似,但较明显的毒副作用从很大程度限制了其应用,主要包括出血性膀胱炎、膀胱纤维化、骨髓抑制、卵巢功能衰竭及肿瘤(膀胱癌、血液系统肿瘤等)。
此外,重症感染也是常见死因之一。
相比较,冲击治疗总累积剂量小,毒副作用小,目前多采用此法。用药期间应定期复查血常规、肝功能,监测药物不良反应。
需要透析或血肌酐快速升高的患者、合并弥漫性肺出血的患者,可联合给予血浆置换治疗。
存在ANCA相关性血管炎和抗GBM肾炎重叠综合征的患者,也可应用血浆置换治疗,治疗方案参照抗GBM肾炎的治疗规范及建议。
接受环磷酰胺治疗3个月后仍需依赖透析且没有肾外受累表现的患者,建议停用环磷酰胺。
■维持期
①其他免疫抑制剂
对于已缓解的患者,推荐给予维持治疗。
对保持完全缓解的患者,给予至少18个月的维持治疗。
对于依赖透析且没有肾外受累表现的患者,不推荐给予维持治疗。
②为避免长期应用CTX的副作用,在诱导缓解后改服硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯(MMF)等免疫抑制剂用于维持期治疗,毒副作用低,复发率也有所降低。
③药物：
口服硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d)进行维持治疗。
对硫唑嘌呤过敏或无法耐受的患者,使用MMF,常用0.75~2.0g/d,分两次口服,进行维持治疗。
对于伴上呼吸道疾病的患者,使用甲氧苄啶磺胺甲异呼唑合剂(复方新诺明)作为维持治疗的辅助用药。
对硫唑嘌呤和MMF均无法耐受,肾小球滤过高于60mL/min患者,使用甲氨蝶呤[首剂0.3mg/(kg·w)],最大剂量25mg/w进行维持治疗。
■复发期
①复发期和难治性AAV:对于AAV出现严重复发的患者,参照初始诱导治疗方案进行治疗。
②对于AAV出现非严重复发患者,重新给予免疫抑制治疗或增加其强度,选用环磷酰胺以外的药物,包括给予或增加糖皮质激素的剂量、联合或不联合硫唑嘌呤或MMF。
③对于使用CTX联合糖皮质激素进行诱导治疗无效的AAV患者,可静脉使用免疫球蛋白,利妥昔单抗或血浆置换治疗。
05
预后
■死亡率高，预后差；
■一旦肾脏受累，多属于晚期，存活时间更短；
■影响预后的关键为早期诊断，早期使用激素和（或）免疫抑制剂；
■本病容易复发，注意定期随诊。
06
诊疗流程
07
AAV指南学习
08
AAV治疗
END
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