SamanthaTaylorBVetMed(Hons)CertSAMDipECVIM-CAMRCVS
AndreaHarveyBVScDSAM(Feline)DipECVIM-CAMRCVSMANZCVS(Associate)
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动物信息与病史
一只6岁的已去势缅甸公猫，因小便涩痛、尿频和肉眼可见的血尿等症状前来就诊（图1）。这只猫在8个月前因尿路梗阻接受过导尿插管治疗。主人报告说这只猫其他方面都正常，完全的室内生活，没有接触过灭鼠剂或者其他可能的毒物。免疫接种、驱虫和跳蚤预防都是齐全的。
图1猫自然排尿的尿样。
临床检查
猫的身体状况良好（体况评分为3/5）和体温正常（直肠温度38.8°C）。膀胱壁增厚，触诊疼痛。未发现其他明显异常。
下面通过4个问题来跟上整个病例的分析。
第一个问题
1.血尿的鉴别诊断有哪些？导致血尿、小便涩痛和尿频的鉴别诊断又有哪些？
血尿鉴别诊断
?系统性疾病
?凝血障碍：原发性或继发性
?局部疾病
?肾脏
-肾脏-输尿管结石
-外伤
-肿瘤
-急性肾盂肾炎
-肾小球病变
-多囊肾
-梗塞
-血管畸形
-特发性肾血尿
?下泌尿道
-猫咪特发性膀胱炎
-膀胱结石
-细菌性膀胱炎
-外伤
-过渡性细胞癌
-息肉或憩室
?生殖道
-前列腺脓肿、前列腺炎、前列腺肿瘤
-阴茎炎症、外伤、肿瘤
-阴道炎症、外伤、肿瘤
血尿、小便涩痛和尿频的鉴别诊断
?伴有尿道炎、尿道栓塞和/或痉挛的特发性膀胱炎
?尿道狭窄（可能是创伤性导尿插管的后果）
?尿道损伤
?尿路结石
?肿瘤（如移行细胞癌）
?前列腺疾病（罕见）：前列腺炎、肿瘤、脓肿、囊肿
第二个问题
2.本病例你会如何开始诊断？
通过膀胱穿刺获得无菌尿液样本。
?试纸可用于确认血尿，排除糖尿病和相关的继发性细菌性尿道感染（UTI）这类病例可能存在的糖尿和酮尿，并测定尿液pH值。
?可使用折光计测定尿比重（见表5.1）。
?尿沉渣检查有助于发现炎症和细菌，以及任何其他细胞（如肿瘤细胞），并发现结晶尿（如果存在的话）。
?细菌培养和药敏试验，以排除尿路感染，尤其是症状反复出现的情况下，因为这可能是由于细菌对抗生素疗法产生耐药性。
第三个问题
3.你会使用哪些额外检查来确认或排除尿石症是导致泌尿道症状反复的原因？
无结晶尿并不能排除尿石症。腹部X线片可以检测猫最常见的尿路结石（鸟粪石和草酸钙）
，因为它们是不透射线。双对比膀胱造影可提高尿膀胱结石的检出率。
超声检查可能有助于确定是否存在尿路结石，但不能准确指示尿路结石的数量。
建议对易患有代谢性疾病（如肾上腺皮质机能亢进和高钙血症）的动物做额外的实验室检测。
在费用有限且症状反复出现的情况下，一个选择是做膀胱切开术探查，这可以直接观察和移出下泌尿道的尿石，同样也可以评估和活检膀胱壁，如果需要的话。
诊断测试结果
超声检查发现一个位于膀胱腔内的膀胱结石，大小5×10mm。膀胱壁表现增厚。肾脏皮质髓质结构界限清晰，大小正常，无肾结石迹象。整个腹部的超声检查没有发现其他明显的异常。
关于治疗、诊断的进一步信息
猫常规麻醉，腹中线剖腹术。取出膀胱然后用湿润手术海绵覆盖。做固定缝合一尽量减少手术对膀胱的创伤。膀胱通过膀胱穿刺吸走所有液体。在膀胱壁腹侧做一刺穿切口并延长至1cm，以便于膀胱探查。发现一个玫瑰花形状的结石，使用蚊式止血钳膀胱三角区取出结石（图2）。无菌盐水充分冲洗膀胱。
图2取出结石。
放置导尿管以促进膀胱的逆行冲洗，从而去除尿道中的任何尿石。用3.0可吸收单丝缝线按单纯间断缝合闭合切口（图3）。
使用注射器和22号针头向膀胱注射无菌生理盐水，检测缝合是否泄漏。未检测到液体泄漏。使用温热的无菌盐水冲洗腹部，在闭合腹腔前吸干所有液体。
猫术后镇痛使用丁丙诺啡和美洛昔康。结石（图4）送检至明尼苏达州大学做进一步分析。
图3单纯间断缝合闭合膀胱切口
图4取出的结石
诊断测试结果
?尿液细菌培养阴性
?结石鉴定为一水草酸钙
第四个问题
4.草酸钙有多少复发的可能性以及如何防止尿石症？
草酸钙尿石的复发概率要高于鸟粪石，在一项研究中，有7%以上的患猫会出现复发，不到1%的猫会经历第二次和第三次复发。
在预防猫草酸钙结石的复发，没有治疗是完全有效的；然而，膀胱切开术的数周内如再次复发很可能是因为手术时未完全取出尿石，而不是真的病情复发。
合适的治疗性饮食可降低尿钙和草酸浓度，辅助抑制草酸钙晶体的形成，并产生pH值处于中性至碱性范围内的稀释尿液。湿粮和增加饮水有助于降低尿液过度饱和，从而有助于降低尿石的风险。
评估潜在的高血钙症非常重要，管理任何发现的高血钙症原因也非常重要。患有特发性高血钙症的猫，推荐喂食含有柠檬酸钾补充剂（75mg/kgPOBID，以7.0–7.5的pH值为调整目标）的高纤维饮食。
推荐每6个月一次腹部X线检查，以便尽早发现尿路结石。
讨论
猫尿路结石的流行病学特征已经发生了显著的变化，可能是商品粮改变带来的变化。年代早期，检测中草酸钙在猫尿路结石仅占2%，而鸟粪石占78%。到年，送检至明尼苏达泌尿道结石中心（theMinnesotaUrolithCenter）的一半尿石是草酸钙，可能是预防鸟粪石结晶尿的商品粮的大力推广导致。
而目前，鸟粪石尿石的比例似乎正在再次逐渐反超草酸钙的比例。这可能是由于猫商品粮的配方重新针对草酸钙再次做出调整。加拿大兽医尿石中心也发现了类似的趋势。公猫，尤其是喜马拉雅猫、波斯猫、缅甸猫和暹罗猫，草酸钙尿路结石的发病风险都在增高。
手术切除是首选的治疗方法，因为没有针对草酸钙结石溶解的药物治疗方案。尿路冲洗（urohydropropulsion）仅适用于直径小于1mm的公猫尿路结石，直径小于5mm的母猫结石。如果尿路结石粘附在尿道黏膜或存在尿路狭窄，这种冲洗方法也无效。
由于有高达20%的病例的草酸钙结石经膀胱切开术无法完全取出，术后X线复查至关重要。
参考文献
Albasan,H.,Osborne,C.A.,Lulich,J.P.,etal.,.Rateandfrequencyofrecurrenceofurolithsafteraninitialammoniumurate,calciumoxalateorstruviteurolithsincats.JournaloftheAmericanVeterinaryMedicalAssociation(12),–.
Dijcker,J.C.,Plantinga,E.A.,vanBaal,J.,Hendriks,W.H.,.Influenceofnutritiononfelinecalciumoxalateurolithiasiswithemphasisonendogenousoxalatesynthesis.NutritionalResearchReview24,96–.
McLoughlin,M.A.,.Complicationsoflowerurinarytractsurgeryinanimals.VeterinaryClinicsofNorthAmericaSmallAnimalPractice41,–.
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