美司钠的应用
1美司钠用法概述
美司钠(2-巯基乙磺酸钠)具有巯基(SH),可与化疗药物环磷酰胺或异环磷酰胺的*性产物丙烯酸相结合,形成无*产物,临床最早作为一种细胞保护剂使用,防止高剂量异环磷酰胺或环磷酰胺进行肿瘤化疗引起的出血性膀胱炎等泌尿系统上皮*性。在动物实验中,美司钠能减轻肝、肾、小肠的等器官缺血再灌注后的氧化应激损伤。并因其能破坏粘液多肽链的二硫键,又以化痰药及粘液溶解药用于治疗慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽喉炎、慢性阻塞性肺炎等疾病。
外科/内镜手术中,层次暴露、病变剥离至关重要.分离包括机械钝性分离与高频电刀锐性分离,操作失误可能导致出血、穿孔等并发症。研究发现病灶粘连/纤维化区域富含二硫键,如先用药破坏二硫键连接,即可降低分离难度。基于上述原因,人们积极寻找化学药物来辅助组织分离。Kalcioglu和其团队发现美司钠作为一种安全有效的化学辅助组织分离剂,在外科手术及内镜操作中展现出了优越性。
2美司钠作为黏液溶解剂在各种外科手术中的应用
在应用于人体前,大量动物实验证明了化学辅助组织分离剂美司钠的安全性。Vincenti等人证明美司钠对几内亚猪耳蜗神经无*性,Denaro等人证明了在羊跟腱中美司钠具有分离纤维的作用,无局部和系统*性,Ajmal等人在兔的胸部植入物上证明了美司钠化学分离纤维黏粘的作用,Sumiyama等在猪的食管内镜粘膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）手术中证明了黏膜下注射美司钠较羟丙基甲基纤维素显著降低手术难度。现在,美司钠作为术中化学辅助组织分离剂已经广泛应用于临床,例如胆脂瘤术、中耳整复术、黏粘性中耳炎、鼻中隔偏曲等耳鼻喉科相关疾病治疗,经腹子宫肌瘤切除术、子宫内膜异位囊肿摘除术等妇产科相关疾病治疗,腰椎间盘髓核摘除术、脊柱修复术、颈椎减压术、Dupuytren’s病等矫形外科相关疾病治疗。在这些手术术中局部应用美司钠都能缩短手术时间、减少术中出血、降低手术难度、减少术后并发症,并且局部应用美司钠对人体安全无*。基于以上研究及临床应用,在用于固有肌层更薄的食管早癌ESD治疗中美司钠有广阔前景。
3美司钠在ESD、隧道内镜中的应用
年Sumiyama等首次报道美司钠黏膜下注射应用于猪胃ESD手术,并把这种手术定义为化学辅助内镜下机械性黏膜剥离术(chemicallyassistedendoscopicmechanicalsubmucosaldissection,CAEMSD)。以HPML黏膜下注射液作为对照,美司钠在小于2cm大小病灶的剥离中,可以缩短手术时间,并能做到不使用高频电刀。美司钠在后续的黏膜下剥离过程中,通过降低组织抵抗以利于气囊进入黏膜下层完成剥离。研究者发现病灶完整切除率及病理评估中,美司钠没有优越性,但是术者主观评分系统显示美司钠显著降低气囊机械黏膜下剥离过程的手术难度。研究者发现由于当时气囊体积较小,在大面积病灶的黏膜下剥离中需要反复操作才能达到完全剥离,因此研究者推测在将来更大气囊的研发或者先进器械的发展,在大病灶特别是黏膜下浸润黏粘较重的病灶,手术中适用美司钠可以显著降低了病灶黏膜下剥离的难度、操作时间。年该团队首次将美司钠应用于临床,成功开展20例美司钠辅助早期胃癌及腺瘤ESD手术,并将该术式定义为化学辅助内镜黏膜下剥离术(chemicallyassistedendoscopicsubmucosaldissection,CA-ESD)。具体步骤如下:(1)病灶标记;(2)透明质酸黏膜下注射,IT刀环周切开黏膜;(3)改mg/mL美司钠黏膜下注射,即可内镜头端透明帽钻入黏膜下空间进行机械分离。该研究中美司钠用量在4-12mL,远低于肿瘤外科手术用量,术中术后未见不良反应。术后观察创面愈合良好,术后标本评估未受任何影响。年vonRenteln等报告了美司钠在猪胃ESD的研究结果,他们发现与生理盐水相比,美司钠可以减少术中出血,而在其他指标没有优越性。年Kazuki等报告了将美司钠用于人胃早癌ESD治疗,研究者发现同生理盐水相比,虽然两组间黏膜下剥离时间没有显著差异,但是美司钠组黏膜下剥离时间较短(＜30min)的例数明显多于对照组,并且通过多因素分析发现美司钠可以通过降低黏膜下剥离操作难度而使得ESD更顺利进行。年Kazuki团队报告了将美司钠用于食管早癌ESD治疗。研究者对比普通ESD组与美司钠ESD组的电刀使用时间、整块切除率、完整切除率、穿孔、出血、创面愈合时间、黏膜下分离时间等指标,发现应用美司钠可以显著减少传统ESD的黏膜下剥离时间、电刀切开的使用时间,而在其他指标上,传统ESD比起美司钠ESD无优越性。研究者发现使用美司钠可以避免ESD过程中最危险的步骤电分离黏膜下层,电分离是导致固有肌层穿孔的高位操作。而食管的固有肌层比胃薄的多,在食管ESD中避免使用电分离操作更具有意义。研究者总结美司钠可以降低食管ESD难度,减少并发症,更利于普通内镜医师操作学习。年Kazuki等也报告了将美司钠用于贲门失迟缓症经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy,POEM)治疗的技术可行性。研究者对猪进行了美司钠辅助POEM术(CA-POEM术),在常规POEM和CA-POEM两组间对比手术成功率、术后并发症、操作时间等指标,同时也比较了球囊钝性分离热刀分离两种分离技术的影响,发现CA-POEM可以显著降低隧道成型时间以及手术难度,而与普通POEM组相比,成功率和并发症发生率无明显差异,提示美司钠在POEM中存在应用前景。
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