临床药物治疗学——泌尿系统常见疾病的药物治疗
泌尿系统常见病的药物治疗
一、急性肾小球肾炎
（一）病因和发病机制
1.病因
绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。
2.发病机制
抗原抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。
（二）治疗原则及药物选择
1.急性期的一般治疗
◆卧床2～3周；
◆症状消失可下床；
◆血沉正常可上学；
◆尿实验室检查正常后可参加体育活动；
◆急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。
2.急性期的药物治疗
（1）感染灶的治疗：给予青霉素或其他敏感药物治疗7～10天。
（2）利尿剂的应用：噻嗪类、呋塞米。
（3）降压药的应用：凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药（硝苯地平、卡托普利）。
3.急性期并发症的治疗
（1）急性循环充血的治疗：重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地*类药物。
利尿剂——酚妥拉明或硝普钠——腹膜透析。
（2）高血压脑病的治疗：
◆强而有效的降压药（酚妥拉明、硝普钠）
◆对持续抽搐者对症，可应用安定0.3mg/（kg·次），总量不超过20mg，静脉注射。
◆本症常伴脑水肿，宜采用呋塞米，速效有力。
（3）急性肾功能衰竭：透析
4.其他治疗
一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗。
考点
考纲要求
慢性肾小球肾炎
◆药物治疗机制
了解
◆常用抗高血压药的类别和代表药物
熟练掌握
二、慢性肾小球肾炎
（一）药物治疗机制
1.一般治疗原则
本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。
（1）休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。
（2）饮食：
◆限盐；低盐饮食＜3g/d。
◆低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g/（kg·d），一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。
◆同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，低嘌呤饮食，减轻高尿酸血症。
2.药物治疗原则
（1）激素和细胞*药物：表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎对激素反应良好。
（2）积极控制高血压：可防止肾功能损伤加重。
（3）抗凝和抑制血小板聚集药物：减轻肾脏病理损伤。
（4）积极预防和治疗感染性疾病
（5）激素、免疫抑制剂
一般型和高血压型患者一般不必用激素等药，而对肾病型及多数急性发作型患者需加用激素，以作用时间快，疗程短为原则，最合适者为微小病变、肾间质炎症病变、早期膜性、系膜增殖等效果较佳。
（二）常用抗高血压药的类别和代表药物
主要用药：
◆ACEI，对有肾功能不全者宜使用双通道排泄药物如：贝那普利和福辛普利。
◆也可用缬沙坦、氯沙坦等，替代ACEI。
◆若未能控制高血压，可加用氨氯地平。
◆发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠静脉滴注；
◆对明显水钠潴留者，利尿药可作首选。
三、肾病综合征
肾病综合征（NS）是常见的临床综合征，其诊断标准是：
①大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；
②血浆白蛋白＜30g/L；
③水肿；
④高脂血症。
前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。
（一）药物治疗原则和治疗目标
1.低盐饮食：水肿时应低盐（＜3g/d）。
2.利尿消肿
（1）噻嗪类利尿剂：适用于轻度水肿患者，长期服用应防止低钾、低钠血症。
（2）潴钾利尿剂：适用于低钾血症，常用螺内酯、氨苯蝶啶。
（3）袢利尿剂：适用于中、重度水肿患者，常用呋塞米、布美他尼。
（4）右旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉。
3.减少尿蛋白
ACEI或ARB有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。
（二）药物治疗机制及治疗药物选择
1.糖皮质激素
机制：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。
1.糖皮质激素
使用原则和方案一般是：
①起始足量：1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周。
②缓慢减量：足量治疗后每2～3周减原用量的10%。
③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/日）再维持半年左右。
水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）或甲泼尼龙（4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松）口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。
根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为：
“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）
“激素依赖型”（激素减量到一定程度即复发）
“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类
长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
2.免疫抑制剂
若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。
（1）环磷酰胺：
◆国内外最常用的细胞*药物。
◆主要副作用为骨髓抑制及中*性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。
（2）环孢素：
◆选择抑制辅助性T细胞及细胞*效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞*药物无效的难治性NS。
◆副作用有肝肾*性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。
（3）麦考酚吗乙酯（MMF）：该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。
（4）他克莫司：为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。
（5）雷公藤总苷：有降尿蛋白作用，可配合激素应用。
（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案
◆贝特类：非诺贝特、吉非贝齐
◆HMG－CoA（羟甲基戊二酸单酰辅酶A）还原酶抑制剂：
－－他汀
◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——降压、降脂、降蛋白尿
治疗肾病综合征，减少尿蛋白一般使用
A.抗感染药
B.噻嗪类利尿药
C.ACEI类
D.袢利尿剂
E.抗酸药
『正确答案』C『答案解析』血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——降压、降脂、降蛋白尿。
四、急性肾衰竭
（一）临床表现及治疗原则
◆急性肾衰竭（ARF）简称急肾衰，属临床危重症。可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中*及急性尿*症综合征。
◆急性肾衰竭的治疗原则，一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。
（二）治疗药物的选择
1.少尿期治疗：
◆控制液体入量，以“量出为入”为原则（可按前日尿量加ml计算）；
◆注意代谢性酸中*的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠；
高血钾症
◆多采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注；
◆10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，
◆钙型或钠型降钾离子交换树脂（聚磺苯乙烯钠）口服或保留灌肠等。
◆血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。对于高分解代谢型的急性肾衰竭患者，应尽早进行血液净化治疗。
急性肾衰竭开始进行血液净化的指征：
◆药物治疗难以控制的高钾血症
◆利尿剂难以控制的容量负荷过重
◆血肌酐水平迅速升高
◆肾功能严重受损
◆高分解代谢型的急性肾衰竭患者
2.多尿期治疗：重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。
3.恢复期：无需特殊治疗，需定期监测肾功能。
急性肾衰竭开始进行血液净化的指征不包括
A.药物治疗难以控制的高钾血症
B.利尿剂难以控制的容量负荷过重
C.肾功能严重受损
D.血肌酐水平迅速下降
E.高分解代谢型的急性肾衰竭患者
『正确答案』D『答案解析』D选项正确的：血肌酐水平迅速升高。
五、慢性肾衰竭
（一）临床表现和治疗原则
慢性肾衰竭（CRF）分为四期：
◆肾功能代偿期（GFR50～80ml/min）
◆肾功能失代偿期（GFR20～50ml/min）
◆肾衰竭期（GFR10～20ml/min）
◆尿*症期（GFR＜10ml/min）。
慢性肾衰竭的治疗原则是：
◆尽早发现进展期肾脏疾病；
◆延缓肾功能不全的发展；
◆防治尿*症并发症；
◆完善肾脏替代治疗前的准备；
◆适时开始透析治疗。
（二）治疗药物的选择
1.营养治疗
通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗。
2.控制高血压
降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。主张联合用药，
◆ACEI或ARB+利尿剂；
◆长效CCB（苯磺酸氨氯地平）加ACEI或ARB等；
◆若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻断剂（卡维地洛）及血管扩张剂等；
◆也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片）；
◆血肌酐＞μmol/L或GFR＜30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。
◆已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。
3.纠正肾性贫血
血红蛋白＜～g/L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗。
在应用rhEP0时同时应补充铁剂、叶酸、维生素B12。
4.钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗
◆当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好。
◆对明显高磷血症（血磷＞2.26mmol/L）或血清钙磷乘积＞65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂（一次10～30ml，一日3次），待钙磷乘积＜65mg2/dl2时，再服用钙剂。
◆对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。
5.纠正代谢性中*主要是补充碳酸氢钠。
6.水钠代谢紊乱的防治
◆水肿者应限制盐和水的摄入；
◆根据需要应用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）；
◆对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。
7.高钾血症的防治
应采取更积极的措施：
①积极纠正酸中*，口服碳酸氢钠或静脉；
②给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米（或布美他尼）；
③应用葡萄糖－胰岛素溶液输入：葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）。
④口服聚磺苯乙烯：增加肠道钾排出，还能释放游离钙。
⑤血液透析治疗：对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者。
8.促进尿*症性*素的肠道排泄
口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可选用大*制剂口服或保留灌肠。
尿*症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致慢性肾衰竭患者的血肌酐≥.4μmo/L、GFR≤15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。
A.碳酸氢钠
B.呋塞米
C.ACEI类
D.重组人促红素
E.骨化三醇
（慢性肾衰竭各症状的药物治疗）
1.纠正肾性贫血
2.控制高血压
3.低钙血症患者
4.水钠代谢紊乱
5.代谢性酸中*
『正确答案』DCEBA
考点
考纲要求
肾移植排斥反应
◆药物治疗原则及治疗药物的选择
了解
六、肾移植排异反应
药物治疗原则
为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药。
常用的免疫抑制药：
◆环孢素（CsA）：副作用——有肝肾*性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。
◆他克莫司（FK）
◆吗替麦考酚酯（MMF）
◆硫唑嘌呤（Aza）
为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下：
二联用药：
①CsA或FK或硫唑嘌呤（Aza）+泼尼松或CsA；
②FK+Aza。
三联用药：CsA或FK+Aza或MMF+泼尼松。
四联用药：CsA或FK+Aza或MMF+泼尼松+短期使用生物制剂。
◆肾移植术后3个月内，尤其是术后2～4周内，是肾移植成功的关键阶段，急性排斥反应大部分都发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反应的效果，移植前就可用药预防。
◆目前最常用的抗排异药物：CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK替代CsA。
◆如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK替代CsA，以预防加重肝损害。
下列不属于肾移植排斥反应治疗药物的是
A.CsA
B.他克莫司
C.泼尼松
D.他莫昔芬
E.吗替麦考酚酯
『正确答案』D
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