病例9:疲倦
病史一位85岁的妇女因在过去6个月内出现的疲劳加剧而接受全科医生（GP）的诊断。她食欲减退，经常感到恶心。在过去6个月里，她体重减轻了约8kg。在过去的4周里，她还抱怨全身发痒和抽筋。她患高血压已有20年，并一直服用抗高血压药物。她曾发生过两次脑血管意外，行动能力也因此受到限制。她是非洲裔加勒比人，于20世纪60年代移民到英国。她一个人住，使用为老弱病残者提供的上门送餐服务，医院两次。她有两个女儿。检查她的结膜苍白。她的脉搏为88/min，血压为/mmHg；她的脚踝有轻度凹陷性水肿。除此以外，她的心血管和呼吸系统的检查是正常的。神经学检查显示左侧运动神经元性面神经麻痹，轻度虚弱，左臂和左腿反射增强。她能用拐杖走路。眼底镜检查显示动静脉狭窄，动脉迂曲度增加。化验问题●诊断是什么？●您将如何管理这位患者？答案9
该患者表现为终末期肾功能衰竭的典型症状，即厌食、恶心、体重减轻、疲劳、瘙痒和痉挛。尿素和肌酐水平升高可确认肾功能衰竭，但不能区分急性和慢性肾功能衰竭。通常，前者有全身疾病的证据或其他明显的促发原因，例如使用肾*性药物/长期低血压发作，而后者有长期的全身不适史。如果患者之前进行过血清肌酐血检，这些血检将为肾功能恶化的进展提供信息。该患者的贫血和甲状旁腺功能亢进（碱性磷酸酶升高）是慢性肾功能衰竭的特征。正常红细胞性贫血主要是由于红细胞生成素缺乏（肾脏是红细胞生成素的主要来源）。甲状旁腺功能亢进是由于肾脏清除磷酸盐和维生素D水平降低（肾脏是25-羟基胆钙化醇羟基化为活性形式1,25-二羟基胆钙化醇的场所）导致血清磷酸盐水平升高的结果。手部X光片显示甲状旁腺功能亢进的典型表现（末节指骨侵蚀和中指骨桡骨骨膜下侵蚀），暗示长期肾功能衰竭，有助于区分慢性和急性肾功能衰竭。肾脏超声检查是必要的。超声可以精确测量肾脏大小，并确定肾功能衰竭的明显原因，如多囊肾病或导致双侧肾积水的梗阻。不对称大小的肾脏提示反流性肾病或肾血管疾病。在本例中，超声显示两个小的（8厘米）肾脏回声与长期肾功能衰竭吻合。在这种情况下，肾活检并不合适，因为小肾脏的活检有很高的出血并发症发生率，取得的活体样本也是显示广泛的肾小球和肾小管间质纤维化，可能无法识别原发疾病。患者的肾功能衰竭可能是由高血压或原发性肾小球肾炎（如IgA肾病）引起的。非裔加勒比人比其他种族更容易患高血压性肾衰竭。需要抗高血压药物来充分治疗她的血压，需要口服磷酸盐粘合剂和维生素D制剂来控制她的继发性甲状旁腺功能亢进，需要注射促红细胞生成素来治疗她的贫血。该案例引发了透析是否适合该患者的两难境地。医院血液透析或家庭腹膜透析。她的年龄和合并症妨碍了肾移植。在这种情况下，不进行透析的保守治疗可能是适合的。!关键要点●只有当肾小球滤过率（GFR）小于15mL/min时，患者才会因肾功能衰竭出现症状，因此可能出现终末期肾功能衰竭。●先前对血清肌酐的测量可以了解肾功能恶化的速率。●肾脏超声是影像学诊断的关键。病例10:背痛
病史一名27岁女子因背部疼痛住进急诊室。她两天前因为发烧和背部疼痛感到不适。疼痛逐渐加重。她在过去6小时内呕吐了两次。除了3个月前一次轻微的膀胱炎发作外，她以前没有明显的病史。检查她看上去不舒服，脸部潮红。她的体温是39.5℃。她的脉搏是次/min，血压是/68mmHg。心血管和呼吸系统的检查没什么异常。她的腹部大体上很柔软，但腰部两侧明显较硬。肠鸣音正常。化验问题●可能的诊断是什么？●您将如何调查和管理该患者？答案10
这位妇女有急性肾盂肾炎的症状和体征。急性肾盂肾炎在女性中比男性更为常见，其发生是由于细菌沿尿道向上进犯所致。妊娠、糖尿病、免疫抑制和结构异常的尿路增加了上行感染的可能性。!鉴别诊断肾盂肾炎引起腰部疼痛，可为单侧或双侧。腰痛的鉴别诊断包括梗阻性泌尿系统疾病、肾梗死、肾细胞癌、肾乳头坏死、肾结石、肾小球肾炎、多囊肾病、髓质海绵肾和腰痛血尿综合征。发烧可能高达40°C，伴有厌食、恶心和呕吐等全身症状。一些患者可能有膀胱炎的前期症状（排尿困难、尿频、尿急和血尿），但急性肾盂肾炎患者并不总是出现这些下尿路症状。许多患者在过去6个月内会有膀胱炎病史。老年肾盂肾炎患者可能出现非特异性症状而与其他疾病混淆。肾盂肾炎的症状也可能类似其他疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎和下叶肺炎。但（肾盂肾炎）肾脏通常有明显的前后压痛。严重的未经治疗的感染可能导致感染性休克。白细胞计数和CRP升高与急性细菌感染吻合。尿液镜检出现血尿、蛋白尿和白细胞是因为尿路炎症。通过硝酸盐还原为亚硝酸盐证实尿液中存在细菌。这名妇女应该被接纳住院。应进行血液和尿液培养，并开始静脉注射液体和广谱抗生素，直到确定感染的具体病菌，然后可使用该病菌敏感的口服抗生素。初始治疗可以是庆大霉素和氨苄西林，或环丙沙星。她应该进行肾脏超声扫描以排除任何梗阻的迹象。梗阻性泌尿系统疾病患者感染可能导致肾盂积水，伴有严重腰痛、发热、感染性休克和肾功能衰竭。如果有证据表明尿脓*症合并肾积水，应紧急进行肾造口术以预防这些并发症。无并发症肾感染的患者应接受为期2周的抗生素治疗，然后在治疗结束后10-14天进行重复细菌培养，以确认感染已根除。对于感染合并结石或肾瘢痕的患者，应给予6周的疗程。!关键要点●急性肾盂肾炎可能有或无下尿路症状。●肾脏超声检查应在入院后24小时内进行，以排除尿路梗阻。●急性肾盂肾炎患者应持续使用抗生素至少2周，以降低复发风险。Pioneer园艺感谢您的热心赞助。